Passend Vervoer voor personen met verward gedrag in Rotterdam-Rijmond en Zuid-Holland

 

 

In september 2018  is er in Rotterdam Rijnmond en Zuid Holland Zuid de pilot Passend Vervoer gestart. GGZ Opweg verzorgt voor de komende maanden het vervoer voor “personen met verward gedrag”. De pilot is onderdeel van de regionale aanpak personen met verward gedag. Een bijzondere en niet-alledaagse samenwerking.

De Pilot

De pilot is een fase van uit het project: “triage en passend vervoer” in de regio, waarbij het zo snel mogelijk bieden van de best passend zorg voor een individu centraal uitgangspunt is. Het project wordt opgepakt in een projectstructuur waarin zowel gemeenten, GGD, GGZ aanbieders, Crisisdiensten GGZ, Ypsilon, ervaringsdeskundigen, zorgverzekeraars, politie en ambulancediensten. In de eerste fasen van het project werd het Meldpunt GGZ ingericht – dat is de achterwacht met psychiatrische expertise die telefonisch bereikbaar is voor de rijdiensten van ambulance en politie. Tevens is het meldpunt triagepunt voor de beoordelings- of opnamelocaties van de GGZ.

Het zo snel mogelijk bieden van de best passend zorg voor een individu is het centraal uitgangspunt.
Met een projectgroep van de politie, crisisdienst, ambulance, Ypsilon, Meldpunt GGZ gemeente, GGD en GGZ Opweg werkten wij alle stappen uit rondom de melding en het vervoer: van de situatie op straat, tot de (gedwongen) opname, tot vervoer na de beoordeling. Samen werkten we uit wat iedere partij kan en niet kan. Somatische zorg hoort bijvoorbeeld thuis bij de ambulance, en het vervoer van iemand die een strafbaar feit heeft gepleegd bij de politie. Zo stelde we de werkinstructie voor meldkamers, rijdiensten en crisisdienst op.

Doelstellingen

In het kader van de sluitende aanpak voor personen met verward gedrag, was de opgave voor de regio Rotterdam Rijnmond en Zuid Holland Zuid om te organiseren:

  • Dat politie niet meer gaat vervoeren
  • Dat best passend vervoer voor de situatie van de inwoner/patient verzorgd is
  • Dag en nacht passend en neutraal vervoer (door GGZ Opweg)
  • Financiering en monitoring

De pilot is gefinancierd met ZonMW gelden en een monitor op welk soort incidenten, vervoersmomenten, herkomst en bestemming van patiënten is dan ook verplicht. We hopen dat deze monitor ons inzicht geeft in aantallen, noodzaak en kosten voor het passend vervoer van patiënten. Vanzelfsprekend verzorgen we ook kwalitatieve evaluatie van deze pilot, om onze ketensamenwerking te ondersteunen en tot een alledaagse en vanzelfsprekende combinatie te maken.

Tekst: Annelies Nijhuis (lees bericht)

Passend Vervoer voor de GGZ

GGZ Opweg is een vervoersdienst gespecialiseerd in het vervoer en de begeleiding van cliënten binnen de psychiatrie, jeugdzorg, verslavingszorg en geriatrie.

Begeleid vervoer

Voorop staat de persoonlijke begeleiding die wordt geboden tijdens het vervoer. Het begeleidend team van GGZ Opweg bestaat uitsluitend uit psychiatrisch verpleegkundigen met ruime ervaring in de acute psychiatrie. Voor hen ligt in het werk de uitdaging om complicaties ten gevolge van de geestelijke aandoening van de cliënt in te schatten, en daar adequaat op te kunnen handelen. Dat kan zijn het geruststellen van de cliënt, het scheppen van duidelijke regels en/of het motiveren om mee te werken in de behandeling.

De ruime ervaring van onze verpleegkundigen komt extra van pas bij het werk op de bus. Hierin kom je vaak in nieuwe –en complexe- situaties terecht; iemand die angstig is door stemmen die hij hoort, iemand die aan zelfmoord denkt of anderen aanvalt en dreigt te verwonden. In deze situaties moet je direct kunnen zijn, regels kunnen stellen en consequent en doeltreffend kunnen handelen. Soms is dat tegen de wil of het inzicht van een patiënt in, en dan moet je stevig in je schoenen staan.

Neutrale voertuigen

Een neutraal aangezicht van het voertuig voorkomt associaties met ‘ziekte’ of ‘iets verkeerd hebben gedaan’. Ook ongewenste aandacht van omstanders wordt afgewend door het voor komen van een normale taxi-bus. Maar het bewustzijn dat er professionele hulp aanwezig is kan bij veel cliënten een geruststellend gevoel geven, en op voorhand al eventuele spanning van de situatie ontladen. Het logo op de bussen en de bedrijfskleding die de medewerkers dragen zijn herkenningspunten van deze hulp. Het is hierin de uitdaging om de balans te vinden in herkenbaarheid en privacy. Om deze reden staat er wel een logo maar geen naam bedrukt op de bussen, ook is de cliënt tijdens het vervoer niet zichtbaar door het aangebrachte privacy glas.

Lees ook:

Vervoer voor personen met verward gedrag

Het vervoer van verwarde personen hoort niet door de politie gedaan te worden. Hieronder leest u onze oplossing. Een humane, passende manier om het vervoer in de GGZ te verbeteren.

“ Ik ben al die agenten en ambulanceverpleegkundigen zo dankbaar, voor hun zorgen, hun voor mij soms levensreddende werk. Maar het zou fijn zijn als ik in de toekomst op een andere manier vervoerd wordt.”

GGZ Opweg is een particulier initiatief opgezet door zorgprofessionals om het vervoer voor personen met verward gedrag te verbeteren. Door de ruime ervaring binnen de GGZ van ons team benadert GGZ Opweg het specialistische vervoer vanuit het oogpunt van de cliënt en de instellingen. Het team van GGZ Opweg vervoert mensen van -en naar instellingen op een humane, professionele en anti-stigmatiserende manier.

Geen handboeien meer, geen overprikkelende ambulance. Natuurlijk, als het nodig is, dan liever wel die politieauto of ambulance als dat betekent dat ik in leven blijf. Maar bij beide heeft het personeel, hoewel ik hun intenties meestal als oprecht en betrokken heb ervaren, niet voldoende kennis voor het omgaan met verwarde mensen”

“Een hulpverlener die mij zou vervoeren, in een neutrale auto of bus, met alle vaardigheden die nodig zijn om met mij om te gaan. Zodat ik én minder angst voel tijdens mijn crisis, én na mijn crisis niet bij iedere langsrijdende politieauto of ambulance het hart in mijn keel heb zitten”

Naast ons zeer ervaren verpleegkundig team hebben wij ervoor gekozen om “personen met verward gedrag” te vervoeren in een aangepaste Mercedes V-klasse bus; veilig, prikkelarm en comfortabel waarbij de bus volledig is toegerust op een zo neutraal als mogelijk vervoer waarbij privacy en onnodig stigma van de cliënt geborgd is. Voor de herkenbaarheid is er gekozen alleen het logo van GGZ Opweg op de bus te bedrukken.

Het uitgangspunt van GGZ Opweg blijft op een verantwoorde, normaliserende en vooral anti-stigmatiserende manier van vervoer waarbij het ons doel is om personen met verward gedrag passende begeleiding tijdens het vervoer te bieden.

 

De citaten zijn geschreven door ervaringsdeskundige Inge Braamse- Boele. Zie: www.ingetikt.pro

GGZ vervoer: Wie betaalt wat?

In veel gevallen kan een neutrale bus met verpleegkundige begeleiding bijdragen aan een betere kwaliteit van zorg. Maar wie betaald het GGZ vervoer? Hieronder een overzicht van de verschillende vormen van vervoer en de financiering hiervan.

Vervoer voor kostenplaats van de instelling

  • Interklinisch vervoer (vervoer van instelling A naar instelling B);
  • Intraklinisch vervoer (vervoer van afdeling A naar afdeling B van dezelfde organisatie);
  • Het vervoer terug naar de instelling van een persoon met een BOPZ maatregel die zich aan de behandeling heeft onttrokken;
  • Vervoer naar gerechtshoven, kennismaking en intakes

 Voor dit vervoer geldt dus dat de inzet van zowel GGZ Opweg als een reguliere ambulance door de opdrachtgevende instelling wordt betaald.

Vervoer vergoed via DBC’s

  • Het acute vervoer (medische hulp binnen maximaal een half uur)
  • Al het medisch geïndiceerde vervoer. Hieronder valt vervoer voor cliënten met een IBS / somatische noodzaak;
  • Vervoer in verband met: WBMV-functies, topklinische zorg, topreferente zorg en overname van de patiënt door ziekenhuis B (dus bij ontslag in ziekenhuis A);

De dienstverlening van GGZ Opweg wordt vooralsnog niet vergoed door de zorgverzekeraars. Het kan daarentegen voor het niet medisch geïndiceerde vervoer voor uw instelling financieel aantrekkelijk zijn om gebruik te maken van GGZ Opweg. Wij kunnen met zekerheid stellen dat onze dienstverlening goedkoper is dan dat van de reguliere ambulances en vergelijkbare vervoersdiensten; zonder compromissen op kwaliteit!

Kijk voor meer info op de pagina Financieel  of neem contact op.

Wanneer komen de Grote Doorbraken in Behandeling Psychische Stoornissen? – Verward in Nederland #7

In deze blogserie: 7 complexe vragen, met verhelderende antwoorden over: “Verwarde Personen”, de Geestelijke Gezondheidszorg en de mensen die er werken.

Inleiding

In het jaar dat ik mijn opleiding tot verpleegkundige begon, 1993, werd de genetische afwijking ontdekt die de ziekte van Huntington veroorzaakt. De ziekte van Huntington is een aandoening waarbij de hersenen deels verschrompelen, wat bij mensen tussen hun 35e en 45e tot de eerste symptomen leidt. De zogenaamde Sint Vitusdans, onwillekeurige spastisch uitziende bewegingen, is een belangrijk kenmerk van Huntington. Maar mijn toenmalige psychopathologieboek dateerde nog van vóór 1993 en daarin stond Huntington nog gewoon als psychische stoornis beschreven. Hoewel de ontdekking van de genetische afwijking (nog) niet heeft geleid tot een effectieve behandeling weten we over deze ziekte een stuk meer dan dertig jaar geleden.

Quick and dirty

Een kort en gemakzuchtig antwoord op de vraag naar waarom er bij psychische stoornissen nog geen ziekte van Huntington-achtige doorbraak is, luidt: omdat psychische stoornissen geen ziekten zijn. Er is geen fysiek aanwijsbare oorzaak, geen biologisch substraat, voor de problemen. Er wordt ook al lang gezocht naar genen en hersenafwijkingen die verklaren waarom mensen crimineel zijn – en die worden niet gevonden. Zeker weten doen we dat echter niet, en aangezien anderen zeker weten dat de biologische basis er wél is, zoeken we door. Maar dat betekent wel dat we ons, zolang het substraat niet gevonden is, moeten afvragen of de GGZ zich wel zo moet spiegelen aan de rest van de geneeskunde.

Slow and clean

Het tweede antwoord is dat geestelijke gezondheidszorg ingewikkelder is dan welk ander vakgebied dan ook. Dat klinkt wat verontschuldigend maar is waarschijnlijk waar: de hersenen zijn het meest complexe orgaan in het menselijk lichaam, dat bovendien talloze andere delen van het lichaam aanstuurt. Deze verklaring dekt ook niet helemaal de lading, want de neurologie heeft wél aanzienlijke vorderingen gemaakt – zie het voorbeeld van Huntington. Naast de biologische complexiteit is er de biopsychosociale complexiteit: psychische stoornissen ontstaan en duren voort door de combinatie van biologische, psychologische en sociale factoren. Hoewel dit model wijdverspreid is in de hele geneeskunde, lijken bij psychische stoornissen de psychologische en sociale processen minstens zo belangrijk als de biologische. Ook daarom kunnen we ons dus afvragen of het spiegelen aan medisch specialismen wel zo passend is.

Geen (biologisch) aangrijpingspunt

Psychologische en sociale factoren spelen een rol bij talloze andere, lichamelijke, stoornissen maar vaak minder direct dan bij psychische stoornissen. Een incapabele ouder heeft bijvoorbeeld wel indirect invloed op de gezondheid van zijn of haar kind, doordat er bijvoorbeeld niet voldoende goede voeding in huis is, de huisarts te laat wordt ingeschakeld, of het huis vol stofmijt zit door een gebrek aan hygiëne. Maar in al die gevallen is een andere factor dan de verwaarlozende ouder zelf de oorzaak van de ziekte. Bij psychische stoornissen gaat het juist om de ouder zelf, en de veiligheid en aandacht die hij of zij (niet) biedt, die direct van invloed is op de hechting van het kind. Hechting is een psychologisch concept dat we maar moeilijk rechtstreeks in de genen of omgevingsfactoren kunnen meten maar wel zeer belangrijk is voor de mate waarin mensen positieve relaties met anderen kunnen aangaan (zie ook vraag 3). Tegelijkertijd weten we niet zeker of hechting zo belangrijk is, want we kunnen het niet rechtstreeks vaststellen of in verband brengen met specifieke stoornissen. Een duidelijk aangrijpingspunt, zoals dat er bij bijvoorbeeld kanker in de vorm van kankercellen wel is, ontbreekt bij psychische stoornissen. Mogelijk is dat de belangrijkste reden dat het niet hard gaat met de voortgang, of zoals hoogleraar biologische psychiatrie René Kahn het onlangs plastisch zei: ‘We kunnen zo moeilijk bij het [hersen]weefsel.’ Als remedie voor het gebrek aan doorbraken ziet hij aandacht voor eerdere levensfases, dus veel vroeger al bij jongeren en kinderen zoeken naar aanwijzingen voor stoornissen. Dit is de invalshoek van de vroege detectie – die veel lijkt op de hieronder besproken stagering maar zich meer focust op kinderen en jeugdigen.

Waren de psychofarmaca een grote doorbraak?

De ontdekking van de psychofarmaca, medicatie met een positieve werking op onrust, agressie en psychische symptomen, wordt gezien als een grote doorbraak in de behandeling van mensen met psychische stoornissen. In de jaren vijftig en zestig werden deze effecten meestal bij toeval gevonden bij al bestaande middelen. Pas vanaf de jaren zeventig werd er geïnvesteerd in de ontwikkeling van medicatie voor psychische stoornissen. Ook over dit onderwerp, de vaak geclaimde revolutie die deze medicatie teweegbracht, is discussie. Voorstanders menen dat het een begin was van een nieuwe tijdperk, anderen relativeren het belang ervan – en vooral het effect op het aantal in ziekenhuizen opgenomen mensen. Ooggetuigen van destijds zijn wel overtuigd van hun impact: de medicatie zorgde in ieder geval voor rust op de afdeling, waardoor andere interventies mogelijk werden – zoals het betrekken van familie, het meer uitvoeren van activiteiten buiten het ziekenhuis en dergelijke.

‘Complexe’ stoornissen

Het is gewoonte geworden psychische stoornissen te omschrijven als ‘complexe stoornissen’. Dat zijn ze omdat de oorzaken en de wijze waarop de stoornis ontstaat, bepaald worden door een ingewikkelde mix van genetische en omgevingsfactoren, en omdat het natuurlijk beloop enorm kan variëren. Er wordt door professionals en onderzoekers hard gezocht naar manieren om wel tot resultaten te komen. Een voorbeeld is door gebruik te maken van stagering en profilering, waarbij het beloop van een stoornis uitgangspunt is. Met stagering wordt de fase van ontwikkeling van een ziekte beschreven. Ziektepro lering is het in de diagnostiek betrekken van factoren waarvan bekend is dat ze het beloop of de reactie op behandeling kunnen voorspellen. Hoewel dit een beloftevolle benadering is, blijft het ook bij deze aanpak problematisch dat we niet rechtstreeks kunnen meten hoe ernstig een stoornis is, waardoor het dus onduidelijk blijft wanneer er precies iets verandert en welke oorzaak dat had.

De denkfout

Bij het verlangen en zoeken naar de grote doorbraak is sprake van de ‘één oorzaak’- denkfout: we gaan die definitieve verklaring nu echt binnenkort vinden. Maar psychische stoornissen blijken zich niet te lenen voor een enkelvoudige benadering. Hoewel heel veel onderzoekers dat al lang weten blijft de neiging zich op één ding te richten toch bestaan.

Samenvatting

Tot nu toe bleven grote doorbraken uit bij psychische stoornissen, vergeleken met de neurologie en de rest van de geneeskunde. Psychische stoornissen zijn complex, zo blijkt steeds, door de combinatie van biologische, psychische en sociale factoren. Nieuwe benaderingen om toch dichter bij oorzaken en behandeling te komen, zijn het benoemen van psychische stoornissen als ‘complexe’ stoornissen, het zoeken naar aanwijzingen op vroege leeftijd en het onderscheiden van verschillende fases van een stoornis.

Lees alle vragen 

 

Deze vragen en antwoorden komen uit het boek:

Verward in Nederland, Dr. Bauke Koekkoek, 2017, uitgeverij LannooCampus: https://www.lannoocampus.nl/nl/verward-nederland

Wie zijn nu precies die ‘verwarde personen’? – Verward in Nederland #6

In deze blogserie: 7 complexe vragen, met verhelderende antwoorden over: “Verwarde Personen”, de Geestelijke Gezondheidszorg en de mensen die er werken.

Inleiding

Jaarlijks laat de politie in het vroege voorjaar weten hoeveel meldingen van ‘verwarde personen’ er in het voorgaande jaar zijn geweest. En dat aantal stijgt al een aantal jaren, van iets meer dan 40.000 in 2011 tot bijna 66.000 in 2015. Steevast krijgt het cijfer de nodige landelijke media-aandacht, waarbij de toon is dat het allemaal ‘steeds erger’ wordt. De stijging is niet onopgemerkt gebleven door politici: al meermaals zijn er Kamervragen gesteld over ‘verwarde personen’, waarin altijd de link met bezuinigingen op de GGZ wordt gelegd. Concreet wordt het verminderen van psychiatrische bedden in veel media als dé oorzaak genoemd van de toename van verwarde personen. (lees en kijk verder)

Aanjaagteam/ schakelteam

Naar aanleiding van de maatschappelijke onrust heeft de minister van VWS in het najaar van 2015 een taskforce ingesteld. Deze groep, onder de wat onheilspellende naam ‘aanjaagteam verwarde personen’, kwam na twee tussenrapportages in september 2016 met een definitief rapport. In de conclusies benadrukt het team vooral dat er een sluitend sociaal vangnet moet komen voor potentieel ‘verwarde’ mensen – zodat ze niet op straat worden aangetroffen door de politie. De politie krijgt namelijk het meest te maken met mensen die verward zijn – het is de eerst aangewezen hulpdienst bij overlast en zorgwekkende situaties waarvoor niet direct een ambulance nodig is. De term ‘verwarde personen’ is dan ook door de politie geïntroduceerd om een groep mensen aan te duiden die op een of andere manier bij hen in beeld komt en een ‘verwarde’ indruk maakt. De belangrijkste deelvragen in dit hoofdstuk zijn: wie zijn nu precies die ‘verwarde personen’? En is de toename van het aantal meldingen te verklaren door de afname van het aantal bedden in de GGZ? Om die vragen te beantwoorden maak ik gebruik van onderzoek door de politie (naar wie verwarde personen zijn), door het Trimbos-instituut (naar het aantal bedden in de GGZ) en voor dit boek door Vektis ter beschikking gestelde cijfers (over het gebruik van crisisvoorzieningen en bedden in de GGZ).

Wie zijn nu precies die ‘verwarde personen’?

De politie heeft bewust gekozen voor de term ‘verwarde personen’ om geen ‘diagnostiek’ op basis van onvoldoende kennis te doen. Onder de E33-code ‘verward persoon’ vallen géén mensen die dronken zijn, huiselijk geweld plegen of een misdrijf hebben begaan – die codes gaan altijd vóór de ‘verwarde personen’-code. Noch volgens beleidsdocumenten, noch volgens politiemedewerkers is er sinds 2011 iets veranderd in de wijze van registratie – al kan het natuurlijk zo zijn dat er door de grote media-aandacht scherper geregistreerd wordt door individuele agenten dan voorheen, maar bewijs daarvoor hebben we niet. Anderzijds zou het goed kunnen dat doordat andere codes vóór gaan, er meer ‘verwarde personen’ zijn dan alleen die onder de E33-code geregistreerd worden.

De toename van meldingen van ‘verwarde personen’ is tegengesteld aan de meerjarige ontwikkeling van criminaliteit in Nederland: die daalt, net als in vele andere ontwikkelde landen, al jaren (tussen 2005 en 2015 jaarlijks met gemiddeld 3,6% per jaar). Nederlanders voelen zich de laatste jaren ook veiliger, al is de toename van het gevoel van veiligheid minder sterk dan de daling van de criminaliteit. Het aantal meldingen van ‘verwarde personen’ verschilt sterk per gemeente: van de grote steden vinden de meeste meldingen per duizend inwoners plaats in Amsterdam (6,7). In een aantal provinciesteden is dat aantal hoger, in Den Haag (5,2), Rotterdam (5,1) en Utrecht (4,1) is het lager per duizend mensen. Maar er zijn ook een aantal relatief kleine en niet-stedelijke gemeenten waar het aantal meldingen zeer hoog ligt. Vanwege de aard van het registratiesysteem is niet na te gaan om hoeveel personen het gaat, alleen om hoeveel meldingen. Het kan dus gebeuren dat vooral in kleine gemeenten één of enkele personen verantwoordelijk zijn voor het hoge aantal meldingen omdat zij zeer vaak (tientallen keren per persoon) in beeld komen.

Als we de groep ‘verwarde personen’ in gezondheidszorgtermen willen omschrijven stuiten we gelijk op het probleem dat de E33-meldingen in het politiesysteem per definitie geen standaardinformatie over diagnose, ziekte, handicap of zorgsysteem bevatten – alleen wanneer de dienstdoende agent daarvan expliciet melding heeft gemaakt. Om deze reden baseer ik me daarom op rapportages van de politie zelf, waarbij in samenwerking met GGD en GGZ-crisisdienst de Amsterdamse situatie is onderzocht, en in een tweede de Rotterdamse situatie.

In de onderstaande tabel is te zien dat de twee onderzoeken door de politie verschillende categorieën gebruiken, waardoor ze niet optimaal te vergelijken zijn. In ieder geval lijkt het in 64% van de gevallen in Rotterdam, en 34% in Amsterdam te gaan om mensen met een psychische stoornis (hiervoor zijn de getallen in de donker gearceerde rijen bij elkaar opgeteld). In 36-66% van de gevallen gaat het dus om andere problematiek, of is de psychische stoornis niet het enige probleem. De ‘verwarde persoon’ lijkt vooral iemand die vanwege zijn of haar geestesgesteldheid op moment van de melding niet in staat is voor zichzelf te zorgen of voor zichzelf in te staan – en daarvoor kunnen veel redenen zijn. In totaal wordt in ruim 26% en 19% van de gevallen de crisisdienst ingeschakeld. Dat betekent dus dat ‘verwarde personen’ in een vijfde tot een kwart van de situaties acute psychische problemen hebben.

VariabeleRotterdamAmsterdam
periodejan 2014-juni 20142012
steekproef425 meldingen278 meldingen
man/vrouw/onbekend?48%/44%/8%
leeftijd 30-59 jaar?55%
problematiek (*)
psychiatrisch patiënt45%5%
suïcidaal19%5%
verward-24%
overlastgevend-34%
hulpbehoevend/dement9%13%
verslaafd6%4%
agressie/dreiger/briefschrijver9%4%
zwerver-3%
onbekend-7%
overig13%-
Kuppens J, Appelman T, van Ham T, van Wijk A. Met Fuwelen handschoenen? Politie en de omgang met verwarde personen in Amsterdam. Arnhem: Bureau Beke; 2015. *vanwege het gebruik van verschillende termen/categorieën in de twee onderzoeken zijn niet alle meldingen op dezelfde manier in te delen

Ontwikkeling 2013-2014 van het aantal ‘verwarde personen’ (‘vp’) t.o.v. bedden(gebruik) en crisisinterventie in 32 Nederlandse regio’s

 Aantal ‘vp’ per 100.000 in 2014% verandering t.o.v. 2013Aantal bedden per 100.000 in 2014% verandering t.o.v. 2013Aantal crisis-dBc’s per 100.000 in 2014 % verandering t.o.v. 2013
‘t Gooi1937.91020.6526-27.5
Amstelland-De Meerlanden13227.646-7.43700.9
Amsterdam12463.5363-4.4399-21
Apeldoorn/Zutphen e.o.24712.5156-12.32565.6
Arnhem50110.13431.4277-8.7
Delft Westland Oostland190-9.5142-9.23518.8
Drenthe 183281140.9364-6.9
Flevoland 93-6.4519298-6.5
Friesland 32514.198-6.2356-0.3
Groningen 109718.6404-5.4357-3.5
Haaglanden 57122.8351-8.751019
Kennemerland 30942.5152-4.4452-25.2
Midden-Brabant 26931.6191-4.63389.9
Midden-Holland 27417.958-3.933715.2
Midden-Ijssel 794.450-4.9540-10.4
Nieuwe Waterweg-Noord 22121.683-6.9301-2
Nijmegen 2942.897-2.9269-4.3
Noord-Holland Noord 2648.41348.34880.5
Noord-Limburg 43119.2167-8.73018.1
Noordoost Brabant 68415.5575-8.6241-26.1
Rotterdam 46217.91668.9443-4
Twente
73820.4393-2.536819.1
Utrecht
99722.9564-7.5226-1.1
Waardenland 30724.3112-7.2350-8.3
West-Brabant 41612.2303-3.3308-19.9
Zaanstreek/Waterland 13421.213-8.5278-11.3
Zeeland 487-9.8125-5.9300-14.9
Zuid-Holland Noord
257-4.899-7265-1.5
Zuid-Hollandse Eilanden 12753.136-4.1298-17.7
Zuid-Limburg 411-0.3158-5.5458-1.9
Zuidoost-Brabant 39318.21574372-11.1
Zwolle 9219.7618-4.4338-15

Vraag 53b: is de toename van het aantal meldingen te verklaren door de afname van het aantal bedden in de GGZ?

In de afbeelding 53.1 is te zien, per zorgkantoorregio, hoeveel GGZ-bedden er waren en hoeveel gebruik er werd gemaakt van crisisinterventie en GGZ-bedden.

Samenhang tussen aantal 'verwarde personen' en GGZ-aanbod per regio
Samenhang tussen aantal ‘verwarde personen’ en GGZ-aanbod per regio

Daarbij zijn er verschillende bedden: beschermd wonen, voor opname, voor langdurig verblijf in een ziekenhuis en voor. In de meeste regio’s neemt het aantal ‘verwarde personen’ toe en het gebruik van voorzieningen af. Maar de mate waarin dat gebeurt verschilt sterk, en daarom is de samenhang tussen die twee slechts klein. In de tabel hieronder is te zien dat er een klein negatief verband is tussen de verandering in het aantal psychiatrische bedden (alle samen) en de verandering in het aantal meldingen van ‘verwarde personen’. Dat wil zeggen dat de toename van het aantal ‘verwarde personen’ voor circa 10% samenhangt met de afname van het aantal bedden. Als we die kleine samenhang uitsplitsen dan zien we dat die niet te maken heeft met de afname van het aantal bedden voor acute opname, want daar is een positieve samenhang (15,7%). Het lijkt meer te zitten in de afname van het aantal bedden voor langdurig verblijf (-13,6%) en beschermd wonen (-15,6%). Tussen de inzet van de GGZ-crisisdienst (die iets verminderd is) en de toename van het aantal verwarde personen bestaat helemaal geen noemenswaardig verband (1,7%).

Reflectie

Het antwoord op de vraag of de toename van het aantal ‘verwarde personen’ veroorzaakt wordt door de afname van het aantal bedden in de GGZ kunnen we heel duidelijk beantwoorden: nee, die twee hebben nauwelijks iets met elkaar te maken. Ook de inzet van de crisisdienst is niet van invloed. In ongeveer 20-25% van de gevallen werd bij een ‘verward persoon’ de GGZ-crisisdienst ingeschakeld. Dus blijkbaar viel het met de acute psychische problematiek mee, wat ook verklaart waarom er zo weinig verband met het aantal bedden wordt gevonden – meestal loopt een acute opname namelijk via de crisisdienst, dus als die niet in beeld komt vindt meestal ook geen opname plaats. Of andere vermeende ‘bezuinigingen’ op de GGZ wel van invloed zijn was helaas niet vast te stellen met de beschikbare data.

Betekent dit dat de ‘verwarde personen’ geen probleem zijn, of geen ‘echte patiënten’? Absoluut niet. Het betekent wel dat de ‘schuld’ van de toename van het aantal meldingen niet eenzijdig bij de GGZ ligt. Sowieso is het wat te simpel om een instantie de schuld te geven van een complex probleem en is het nuttiger om te bekijken wie wat kan bijdragen aan de oplossing. Maar als we toch even reflecteren op de toename van het aantal meldingen over ‘verwarde personen’ dan komen we op de volgende mogelijkheden:

  • De Nederlandse politie is, vanwege een krapper budget en een nauwere taakop- vatting, scherper gaan registreren en ‘vindt’ daardoor meer ‘verwarde personen’.
  • Lokale hulpverleningsinstanties hebben, vanwege transities en krappere bud- getten bij toegenomen taken, minder aandacht gekregen voor de mensen ‘aan de rand’ van hun zorgterrein.
  • Regievoerders over de zorg voor mensen ‘aan de rand van het systeem’ hebben minder ruimte gekregen of genomen om strak de regie te voeren. waardoor de samenwerking tussen de betrokken instanties verminderd is en er eerder mensen ‘over de schutting’ worden gegooid naar andere instanties.

Waarschijnlijk zijn alle voornoemde verklaringen, in ieder geval voor een deel, geldig. Zoals het Aanjaagteam Verwarde Personen onlangs terecht concludeerde zijn de ‘verwarde personen’ niet een probleem van de politie, van de GGZ of van een andere partij maar van de samenleving en het zorgsysteem. Centrale regie en gedeeld beleid kunnen het aantal meldingen van ‘verwarde personen’ fors naar beneden brengen, zo blijkt uit de ervaringen in een aantal steden.

Samenvatting

Er is geen verband tussen het lagere aantal bedden in de GGZ en de stijging van het aantal verwarde personen. De gedachte dat de GGZ alleen verantwoordelijk is voor het ontstaan en het oplossen van de toename van ‘verwarden’ is een misvatting die voor veel problemen op de werkvloer zorgt. De term ‘verward persoon’ suggereert dat er psychisch iets niet in orde is met iemand, dat door GGZ-professionals ‘gefikst’ kan en moet worden – maar vaak is er veel meer aan de hand dan alleen ‘iets psychisch’. Maar wie meermaals verward door de politie wordt aangetroffen heeft wel degelijk een probleem, vaak met het krijgen van de juiste zorg. De GGZ heeft, met een aantal andere instanties en de gemeente, een belangrijke rol om het zorgsysteem zo in te richten dat er niet steeds meer mensen tussendoor vallen.

Volgende week: Wanneer komen de grote doorbraken in de behandeling van psychische stoornissen?

 

Deze vragen en antwoorden komen uit het boek:

Verward in Nederland, Dr. Bauke Koekkoek, 2017, uitgeverij LannooCampus: https://www.lannoocampus.nl/nl/verward-nederland

GGZ Opweg antwoord op vervoer personen met verward gedrag

“Ik wist niet dat het zo ook kon”

Auteur en fotograaf: Bert Vos. Verschenen in De Stad Amersfoort op 28 februari 2018.

AMERSFOORT  Verwarde mensen die overlast veroorzaken in de directe woonomgeving of in de buurt. Politieagenten die moeten optreden en eigenlijk niet weten hoe ze om moeten gaan met psychiatrische patiënten. Ambulancediensten die overwerk maken door het vervoer van deze mensen. Een actueel thema waar Remco van Rijk, psychiatrisch verpleegkundige, en commercieel partner Tijn Koomen een antwoord op hebben gevonden: GGZ Opweg.

Er is de laatste tijd veel reuring in de media en anderszins over verwarde personen in het publieke landschap. Rijksoverheid, politie, GGD en gemeenten hebben geregeld overleg over een sluitende aanpak voor deze doelgroep. Afdelingen voor langdurig verblijf worden bijvoorbeeld gesloten en de bewoners die zich veilig waanden op het ziekenhuisterrein worden geacht op een flatje in een woonwijk te gaan leven. En dat kan wel eens misgaan waardoor ze doordraaien en in een crisisopvang belanden, constateren de twee ondernemers. ,,Met GGZ Opweg vervoeren wij deze personen op een humane, niet stigmatiserende en professionele manier. Dit was voorheen alleen voorbehouden aan de politie. Maar die doen dat sinds begin dit jaar niet meer omdat dat niet hun taak is, vinden ze. Dan moet het met een ambulance, maar die is ook niet altijd meteen beschikbaar. En andere ritten zoals bij een ongeval hebben voorrang”, legt Remco uit. Daarbij kan de inzet van politie en een grote gele Ambulance voor de deur de onrust bij de patiënt juist vergroten, voegt Tijn toe.

ACUTE FASE  GGZ Opweg rijdt daarom met een aangepast, neutraal wit voertuig, comfortabel ingericht met getinte ramen en zonder alle apparatuur, die wel in een reguliere ambulance aanwezig is en met de expertise over de geestelijke gezondheidszorg van het personeel, dat geen uniform draagt en meerijdt. Alleen een klein logo op de zijkant verraadt het bedrijf dat de rit uitvoert. Volgens Remco moet de bus er zo saai mogelijk uitzien om overbodige prikkels en escalatie te voorkomen. De verzoeken om hulp zijn zeer divers, zegt hij. ,,Het gaat niet alleen om ritten in een acute fase waarbij psychiatrische problematiek wordt geconstateerd en iemand meteen naar een kliniek moet. We doen ook inter- of intraklinische overplaatsingen tussen instellingen of halen personen op met een psychiatrische kwetsbaarheid die weg zijn gelopen, maar door een bevel van de rechter verplicht moeten worden opgenomen. “Dat we dan met deze wagen voor komen rijden neemt vaak op voorhand veel spanning van de situatie weg.”

PIONIERS – GGZ Opweg is volgens de twee initiatiefnemers een redelijk nieuw en uniek fenomeen in Nederland wat betreft deze vorm van vervoer. Ze zijn pioniers in de aanpak van deze problematiek. ,,Jaarlijks zijn er duizenden vervoersmeldingen. En eigenlijk zijn ambulances daarvoor niet bedoeld. Daarbij rijden die na zessen niet meer buiten de regio in verband met de vervoerscapaciteit en beschikbaarheid. Vanaf het moment dat wij operationeel zijn is het druk, dag en nacht. We hebben veel positieve reacties van zowel instellingen als de cliënten zelf. Een passagier schreef ons: ‘Fijn dat ik zo vervoerd ben. Een stuk veiliger en prettiger. Ik wist niet dat dit ook op deze manier kon.”

Lees het artikel op: http://destadamersfoort.nl/lokaal/professioneel-vervoer-ggz-cliënten-374846

Waarom wordt iemand (gedwongen) opgenomen – Verward in Nederland #5

In deze blogserie: 7 complexe vragen, met verhelderende antwoorden over: “Verwarde Personen”, de Geestelijke Gezondheidszorg en de mensen die er werken.

Inleiding

Een ‘opname’ in een psychiatrisch ziekenhuis is, net als bij opname in het algemeen ziekenhuis, een verzamelterm voor allerlei varianten. In Nederland hebben we grofweg drie typen opnames, of ‘bedden’: voor acute nood (vergelijkbaar met een opname via de Spoedeisende Hulp in het algemeen ziekenhuis), voor intensieve behandeling (vergelijkbaar met een geplande opname in het algemeen ziekenhuis of revalidatiecentrum) en een opname voor langdurige zorg en wonen (vergelijkbaar met een verpleeghuis). De acute opname kan direct plaatsvinden, komt het meest voor en duurt meestal relatief kort – tussen enkele uren en weken, en soms maanden. De beide andere duren vaak maanden tot jaren.

Saïd krijgt op straat problemen met iemand. De politie kwam ter plaatse, 
nam hem mee naar het bureau, en schakelde de crisisdienst in. Met Saïd 
wordt gesproken door Henk, een zeer ervaren maatschappelijk werker. 
Saïd blijkt nog erg achterdochtig, hij spiedt angstig om zich heen en durft
Henk niet aan te kijken. Het opgefokte gedrag is wel minder, maar hij maakt
een psychotische indruk. Er valt, anders dan anders, nauwelijks met hem te 
praten. Zijn verhaal is warrig, bevat allerlei waanachtige uitspraken en 
steeds stopt hij abrupt midden in een zin. Het lijkt geen goed idee om 
Saïd zomaar weer terug de straat op te laten gaan.

Acute opname

Hier ga ik vooral in op de acute opname, want dat is het type opname waar mensen het vaak over hebben als ze zeggen dat iemand ‘opgenomen moet worden’ – de andere twee komen later aan bod.

Mensen met wie het overduidelijk slecht gaat worden op korte termijn (binnen een uur of enkele uren, hooguit één of enkele dagen) opgenomen op een opnameafdeling. Elke regio in Nederland beschikt over dergelijke afdelingen, meestal bestaand uit tussen de één en drie units van circa tien tot vijftien bedden per unit. Mensen met allerlei verschillende stoornissen kunnen en komen er terecht. Opname-afdelingen kunnen zowel open als gesloten zijn, waarbij op de open afdeling vooral mensen vrijwillig worden opgenomen, en op de gesloten afdeling vooral mensen met een juridische maatregel. De uitleg over verschillende soorten bedden is nodig om de vraag waarom mensen worden opgenomen te kunnen beantwoorden. De reden dat mensen acuut worden opgenomen is meestal dat hun eigen veiligheid of die van anderen in gevaar is. Kort en bondig: mensen kunnen dreigen zichzelf iets aan te doen, of hebben dat al gedaan – denk aan zelfbeschadiging met bijvoorbeeld een mes, of een poging tot zelfmoord. Ook kunnen mensen dreigen iemand anders iets aan te doen, of hebben dat al gedaan – denk aan geweld tegen naasten of buren, agressief gedrag op straat of herhaaldelijke dreigementen. Een gedwongen opname kan echter alleen maar als het hiervoor beschreven gedrag voortkomt uit een psychische stoornis (en bijvoorbeeld niet het gevolg is van een acute vergiftiging of ‘dwars’ gedrag). Ook moet het gevaar verminderd kunnen worden door een opname, want als dat niet lijkt te gaan lukken dan moet er iets anders gebeuren – bijvoorbeeld weer nuchter worden op de Spoedeisende Hulp of een nacht in een politiecel doorbrengen.

Gedwongen opnames in Nederland

Het is in Nederland mogelijk om gedwongen, dus tegen de eigen wil, te worden opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis. Voordat een gedwongen opname juridisch gezien mag plaatsvinden moeten alle volgende vragen met ‘ja’ worden beantwoord:

  • Is er sprake van gevaar?
  • Wordt het gevaar veroorzaakt door een psychische stoornis (het ‘gevaarcriterium’)?
  • Is een opname in een ziekenhuis de enige manier om het gevaar af te wenden?

In Nederland kan iemand op twee manieren gedwongen worden opgenomen:

  • door middel van een inbewaringstelling (IBS): een spoedmaatregel die alleen mag als er echt geen andere oplossing is. De cliënt moet hiervoor beoordeeld worden door een arts/psychiater die niet zijn of haar vaste/eigen arts is. Op basis van de zogenaamde geneeskundige verklaring van deze professional wordt de burgemeester (van de gemeente waar dit gebeurt) gevraagd toestemming te verlenen. Als de IBS is toegewezen moet de persoon binnen 24 uur in een daartoe bevoegde instelling worden opgenomen. De persoon krijgt een advocaat toegewezen die hem of haar bijstaat wanneer de rechter, na niet langer dan drie werkdagen, langs komt om te beoordelen of de IBS verlengd moet worden tot maximaal drie weken gedwongen verblijf.
  • door middel van een rechterlijke machtiging (RM): een rechterlijke machtiging is een beslissing van de rechter dat een cliënt gedwongen opgenomen moet worden of blijven. Het gaat niet om acute situaties en daarom toetst de rechter de juistheid van de beslissing vooraf, en niet achteraf zoals bij een IBS. Ook hierbij moet de cliënt beoordeeld worden door een psychiater die niet zijn of haar vaste/eigen psychiater is. Op basis van deze geneeskundige verklaring gaat een rechter bij de cliënt op bezoek om de bovengenoemde drie vragen te pogen te beantwoorden, waarbij een aan de cliënt toegewezen advocaat aanwezig is. De rechter kan ook met mensen in de omgeving van de cliënt praten, zoals familieleden, en beslist uiteindelijk of een RM nodig is.

Het verschil tussen een IBS en RM zit, naast het moment van juridische toetsing, in de duur: een IBS kan tot enkele weken duren, een RM tot zes maanden.

Mensen op een opname-afdeling 

Op een opname-afdeling verblijven dus mensen: 1) die uiteenlopende psychische stoornissen hebben, 2) wiens veiligheid of die van anderen in gevaar is, 3) die vaak halsoverkop zijn binnengekomen. We kunnen gerust stellen dat een opnameafdeling geen rustige omgeving is. Het is geen plek waar iemand met psychische problemen in alle ontspanning kan bijkomen en geïndividualiseerde behandeling kan krijgen – zo blijkt ook wel uit ervaringen van cliënten.

Maar acuut gevaar is niet de enige reden dat mensen worden opgenomen, het kan ook zijn om het steunsysteem van iemand te ontlasten, om iemand zelf rust te gunnen, om erger te voorkomen of om een behandelinterventie te kunnen doen (bijvoorbeeld instellen op andere medicatie). Zulke opnames zijn vaak iets meer gepland dan de hiervoor bedoelde opnames om gevaar af te wenden.

Kritiek op dwang 

Er is altijd veel kritiek op gedwongen opnames in en door de GGZ. Die kritiek gaat twee kanten op: sommigen vinden dat de GGZ te makkelijk mensen opneemt, anderen dat de GGZ te moeilijk mensen opneemt. In het eerste geval wordt de vrijheid van mensen met voeten getreden, zo vindt men. In het tweede geval loopt de samenleving gevaar. Kijken we naar de cijfers over gedwongen opnames dan zien we dat het aantal dwangopnames met IBS (de acute variant, zie onderstaand kader) in de afgelopen dertig jaar aanzienlijk gestegen is. In absolute aantallen waren het er in 2013 bijna twee keer meer dan in 1983, en ook per honderdduizend Nederlanders is het aantal toegenomen, maar in de laatste tien jaar lang niet zo sterk als in de tien jaar daarvoor. Een verklaring daarvoor is mogelijk dat er iets veranderd is in de manier waarop de niet-acute gedwongen opname (RM) wordt uitgevoerd.

Acuut versus lange termijn

Over de RM (de niet-acute variant) hebben we minder historische cijfers maar ook daar zien we sinds 2003 een flinke toename – vooral van machtigingen die buiten de kliniek worden uitgevoerd. Dat klinkt vreemd bij een maatregel die bedoeld is om mensen gedwongen op te nemen, maar toch is dat wat gebeurt. Sinds 2003 verblijven steeds meer mensen met een RM in de samenleving. Ze kunnen wel, als er iets misgaat of dreigt te gaan, zonder tussenkomst van een rechter direct worden opgenomen in een kliniek. Deze vorm van dwang komt tegemoet aan de veelgehoorde kritiek dat er ‘eerst doden moeten vallen’ voordat de GGZ ‘iets doet’. Met deze ‘ambulante RM’ kan iemand wel buiten de kliniek leven maar bij signalen van een terugval toch snel worden opgenomen en behandeld – tegen zijn of haar zin. Het is de bedoeling dat deze vorm van dwang in een nieuwe wet beter wordt geregeld. In het buitenland zijn de ervaringen met gedwongen behandeling buiten de kliniek overigens niet zo positief als gehoopt.

Stijging dwangopnames lastig te verklaren

De twee vormen van acute opnames hebben veel met elkaar te maken: iemand die een RM heeft, hoeft niet met een IBS te worden opgenomen. Dus hoe meer mensen een RM hebben, hoe minder opnames met een IBS we mogen verwachten. De stabilisatie van het aantal IBS’en sinds 2003 heeft dus zeer waarschijnlijk te maken met de toename van het aantal RM’en. Zonder inzicht in het aantal RM’en vóór 2003 is het lastig de toename van het aantal IBS’en tot 2003 te verklaren. Mogelijk waren voorheen veel meer mensen met een RM opgenomen, en daalde dat aantal sinds de nieuwe wet uit 1994, waardoor het aantal opnames met IBS’en steeg. Maar het is ook heel goed mogelijk dat het maatschappelijk klimaat sinds de jaren negentig is veranderd, en er minder tolerantie voor afwijkend gedrag is in de samenleving.

 

1983

1993

2003

2013

IBS

absoluut

4100

4800

6923

7970

per 100.000

29

31

43

47

RM

absoluut

7371

10203

per 100.000

   

44

60

waarvan RM buiten kliniek

absoluut

57

4699

per 100.000

   

0,4

28

Gedwongen opnames in Nederland

 In Nederland is in 1994 de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) van kracht geworden – de opvolger van de antieke Tweede Krankzinnigenwet uit 1884. Onder de oude Krankzinnigenwet konden artsen mensen ‘voor hun eigen bestwil’ laten opnemen in een kliniek. Dat vond men niet meer van de twintigste eeuw en daarom werd in de BOPZ het ‘bestwil-criterium’ vervangen door het ‘gevaarcriterium’. Als mensen alleen nog maar vanwege gevaar gedwongen opgenomen zouden mogen worden, zou het aantal opnames dalen, zo dacht men – maar zo ging het niet. Sinds 1994, en ook daarvoor al, is het aantal gedwongen opnames in Nederland altijd gestegen en vooral tussen 1993 en 2003 zeer sterk – grofweg tien jaar vanaf de invoering van de nieuwe wet BOPZ. Het ziet ernaar uit dat de wet BOPZ veel korter mee zal gaan dan haar voorganger. De BOPZ regelt namelijk vooral hoe gedwongen opnames geregeld worden maar niet hoe gedwongen zorg, binnen of buiten de kliniek, geregeld moet worden.

Samenvatting

Gevaar voor zichzelf of anderen is een belangrijke, maar niet de enige, reden dat mensen met een psychische stoornis worden opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis. In de laatste dertig jaar gebeurt dat vaker onder dwang dan daarvoor. De GGZ kent twee vormen van een dwangopname: een snelle, korte variant (de IBS) en een trage, langdurende variant (de RM).

Volgende week: Zijn er meer verwarde personen op straat omdat de GGZ het aantal bedden verminderd?

 

Deze vragen en antwoorden komen uit het boek:

Verward in Nederland, Dr. Bauke Koekkoek, 2017, uitgeverij LannooCampus: https://www.lannoocampus.nl/nl/verward-nederland

Het witte busje met het blauwe logo

Samen met mijn woonbegeleidster van Kwintes sta ik buiten op de taxi te wachten.  Ik moet op gesprek bij de crisisdienst. Een wit busje met een blauw logo stopt voor ons. Twee mensen stappen uit en stellen zichzelf vriendelijk en respectvol voor. Omdat het de eerste keer is dat ik gebruik maak van de diensten van GGZ Opweg leggen ze uit dat één iemand de chauffeur is en de ander samen bij mij en mijn begeleidster achterin het busje zit. Vriendelijk word ik gewezen op de flesjes water waar ik gratis gebruik van mag maken. Fijn want ik heb flinke dorst.

Als ik terugkijk op de ritten die ik gemaakt heb met GGZ Opweg zijn het elke keer prettige ervaringen geweest. Vriendelijke respectvolle mensen. Geen blikken van die is gek, maar met echt oprecht respect.

Veel prettiger dan in een gewone taxi. Veel waardiger en prikkelarm.

Mijn ervaring met GGZ Opweg kort samengevat: rustig en respectvol.

Nicoline

Kan de buurman of buurvrouw helpen? – Verward in Nederland #4

In deze blogserie: 7 complexe vragen, met verhelderende antwoorden over: “Verwarde Personen”, de Geestelijke Gezondheidszorg en de mensen die er werken.

Inleiding

Met het antwoord op deze vraag begeef ik me snel op glad ijs: de belangen en de inkomens van veel professionals zijn ermee gemoeid bleek laatst toen een hoogleraar deze vraag met ‘ja’ beantwoordde. Ook dreigt het psychische leed van veel mensen ermee miskend te worden, want als de buurvrouw dat ook kan ‘oplossen’, hoe erg kan het dan zijn? Maar toch, al in 1979 schreef de Nederlandse losoof Achterhuis kritisch over ‘de markt van welzijn en geluk’ waarop professionals steeds actiever werden. De gedachte dat alleen professionals passende hulp kunnen bieden leeft vooral in het hoofd van professionals zelf. Dat is niet vreemd, want zij zien alleen een selectie van mensen met ernstiger of hardnekkiger problemen – omdat anderen al eerder ergens geholpen zijn, of hulp niet nodig vinden. Vanuit dat perspectief is het niet vreemd dat professionals denken dat mensen het niet zelf zullen redden.

Maria had eigenlijk gehoopt dat haar zus, die toch al veel behandeling 
heeft gehad, haar adviezen kon geven hoe van haar problemen af te komen. 
Maar helaas, haar zus drong vooral aan op professionele hulp – ondanks dat 
ze daar zelf niet altijd tevreden over is. Maria zelf denkt dat ze wel 
verder zou kunnen komen door een paar goede gesprekken met iemand met 
soortgelijke problemen. Maar nu haar zus niet thuis geeft, weet ze niet 
wie ze in vertrouwen kan nemen.

Type hulp

Of de buurvrouw hulp kan bieden hangt erg af van welke hulp de persoon met psychische problemen verwacht of nodig heeft. In het geval van Maria zou het best kunnen helpen. In geval van Saïd (zie vraag 1) niet: de buren zullen hem geen langdurig verblijf bieden en dus is hij al snel aangewezen op professionele hulp. Ook een gestructureerde behandeling om stapsgewijs van een bepaalde angst af te komen (bijvoorbeeld met de lift naar beneden durven gaan om je kind naar school te brengen), kan de gemiddelde buurvrouw of -man die niet bieden. Maar gaat het om een luisterend oor, begrip en erkenning, praktische adviezen, een oogje in het zeil of een stevige peptalk, dan kan het heel goed dat buren dat doen. Sterker: door hun fysieke nabijheid en ‘gewone’ aanpak zouden buren, vrienden of andere belangrijke naasten nog wel eens effectiever kunnen zijn dan professionals. Mensen zoeken minder snel professionele help als ze een goed steunsysteem hebben. De Nederlandse en internationale cijfers over zorggebruik bevestigen dit beeld: mensen met een klein sociaal netwerk zijn sterker vertegenwoordigd. Maar daarbij moeten we natuurlijk voorzichtig zijn. Het is niet gezegd dat mensen zorg gebruiken omdat ze een beperkt sociaal netwerk hebben. Het kan ook zo zijn dat de persoon zorg gebruikt omdat hij of zij een psychische stoornis heeft, die er ook voor zorgt dat diens netwerk klein is.

Ervaringdeskundigen

Een in Nederland nog vrij nieuwe ontwikkeling is de opkomst van ervaringsdeskundigen: mensen die zelf psychische problemen hebben (gehad) en nu anderen helpen. In sommige andere landen en in de verslavingszorg hoort de ervaringsdeskundige er al veel langer bij, maar nu dus ook steeds meer in de Nederlandse GGZ. Er bestaat niet veel onderzoek naar de effectiviteit van gesprekken met ‘leken’ versus gesprekken met professionals, wel naar contacten tussen lotgenoten – die werken vrij goed.

 

Wie zijn dan die professionals in de geestelijke gezondheidszorg?

Er werkt een breed scala aan hulpverleners in de GGZ met specifieke opleidingen, diploma’s en erkenningen – nauw verbonden aan verschillende beroepsverenigingen. Voor de buitenstaander, en zelfs voor de insider, is het wel eens onduidelijk wie wie is en wie wat doet. Ik maak daarom eerst een grove indeling naar vier typen opleidingen: de mbo-opgeleiden (circa 35-40%), de hbo-opgeleiden (circa 30-35%), de academisch-medisch (circa 10%) opgeleiden en de academisch-psychologisch (circa 15-20%) opgeleiden.

De mbo-opgeleiden vormen getalsmatig de grootste groep en omvat agogen, ver- pleegkundigen, verzorgenden en andere mbo-professionals. Ze werken vaak in de dagelijkse zorg in klinieken of ambulante teams, hebben meestal veel direct contact met cliënten, en houden zich vooral bezig met zorg en begeleiding in het dagelijks leven.

De hbo-opgeleiden zijn onder andere verpleegkundigen, maatschappelijk werkenden en sociaalpedagogisch hulpverleners. Grofweg valt deze groep uiteen in verpleegkundigen en zogenoemde GGZ-agogen. In feite doen ze vaak soortgelijk werk als de hiervoor beschreven mbo-professionals maar meestal heeft de hbo-professional meer verantwoordelijkheid en professionele autonomie. Mbo-professionals werken vaker in klinieken en in beschermende woonvormen, hbo’ers steeds vaker ambulant. Een derde groep hbo-professionals is veel kleiner en wordt vaak gezamenlijk benoemd als ‘vaktherapeuten’. Zij bieden ‘non-verbale therapie’ en zijn onder anderen creatief therapeuten, psychomotorische therapeuten en activiteitenbegeleiders. De hbo-groep is groot, breed inzetbaar, praktisch ingesteld en meestal matig wetenschappelijk geïnteresseerd.

De academisch-medisch opgeleiden zijn het kleinst in aantal maar wel belangrijk in de GGZ. Moeilijke beslissingen, bijvoorbeeld buiten kantoortijden en in acute situaties worden vaak door artsen en psychiaters genomen. Hoewel ze de verantwoordelijkheid delen met andere professionals, voelen medici zich vaak ‘eindverantwoordelijk’. De opleiding geneeskunde duurt vier jaar, gevolgd door twee jaar coschappen waarna de student ‘basisarts’ wordt. Basisartsen moeten ervaring opdoen en een opleidingsplaats tot psychiater zien te vinden. De opleiding tot psychiater duurt drieënhalf jaar en vindt grotendeels in de klinische praktijk plaats. Psychiaters zijn meestal praktisch ingestelde en breed georiënteerde professionals met een redelijke wetenschappelijk interesse. Er bestaan enkele specialismen, zoals kinder- en jeugd- psychiatrie en ouderenpsychiatrie.

De academisch-psychologisch opgeleiden zijn minder talrijk dan de totale groep hbo-opgeleiden maar het aantal psychologen is groter dan de aantallen afzonderlijke hbo-professionals, met uitzondering van de verpleegkundigen. Psychologen worden in vier jaar aan de universiteit opgeleid, kiezen een klinische afstudeerrichting, en zijn dan ‘basispsycholoog’ – vaak met geen of beperkte ervaring in de GGZ. Zij of hij mag formeel pas behandeling bieden na het behalen van het diploma ‘GZ-psycholoog’. Deze opleiding, die in de praktijk plaatsvindt en ook toegankelijk is voor pedagogiek-afgestudeerden, duurt twee jaar en biedt het praktijkleren dat hbo’ers tijdens hun schooltijd en artsen in hun coschappen doen. De gemiddelde GZ-psycholoog in Nederland is vrouw, ongeveer dertig als ze haar diploma heeft, bekwaam en geïnteresseerd in behandeling door gesprekstherapie, en heeft een redelijke wetenschappelijke interesse. Wie zich verder wil specialiseren, kan de opleiding tot klinisch (neuro)psycholoog doen, een vierjarige praktijkopleiding met veel aandacht voor complexe problematiek, behandeling en wetenschappelijke vorming. De klinisch psycholoog is, net als de psychiater, breed inzetbaar als verantwoordelijk behandelaar.

Tot zover ziet het er allemaal redelijk overzichtelijk uit – maar naarmate er meer specialisatie plaatsvindt, wordt het ingewikkelder. Een aantal jaar geleden is een structuur ontworpen met daarin de verpleegkunde, de sociaal-agogiek, de psychologie en de geneeskunde als vier pijlers. Ieder vakgebied heeft een basisberoep en een specialistische variant: verpleegkundige-verpleegkundig specialist, basisarts-psychiater en GZ-psycholoog-klinisch psycholoog. Alleen voor de sociaal-agogen is dit nog niet helemaal geslaagd.

 

‘Lastige gevallen’

In het overzicht heb ik een paar ‘lastige klanten’ nog niet genoemd, namelijk de sociaal-psychiatrisch verpleegkundige (SPV) en de psychotherapeut. Beiden zijn belangrijke professionals in de ambulante GGZ: de SPV biedt psychosociale begeleiding, de psychotherapeut psychotherapie. De SPV is een verpleegkundige met een vervolgopleiding die tussen basisberoep en specialisme invalt. De psychotherapeut geeft therapieën die minder volgens protocol en ingewikkelder zijn dan die de GZ- psycholoog geeft. Maar ook de klinisch psycholoog en psychiater mogen zich, zonder een afzonderlijke psychotherapieopleiding gedaan te hebben, psychotherapeut noemen. Daarmee valt ook de psychotherapeut een beetje tussen basisprofessional en specialist in maar heeft – in tegenstelling tot de SPV – wel een beschermde titel.

Naast genoemde opleidingen zijn er nog allerlei kortere, specifieke opleidingen en cursussen die bepaalde competenties opleveren maar niet zo makkelijk in te passen zijn in het overzicht. Veel van die cursussen worden door professionals gedaan om hun kennis op peil te houden. Jaarlijks zijn professionals verplicht om een aantal ‘punten’ te halen, waarbij ieder punt grofweg staat voor één uur scholing. De scholingseisen verschillen tussen typen professionals: sommigen moeten jaarlijks gemiddeld veertig punten halen, anderen twintig en voor weer anderen is het een vrijwillige registratie.

Er is de overheid, maar zeker ook beroepsgroepen en GGZ-aanbieders, veel aan gelegen dat cliënten goede zorg en behandeling krijgen. Dat kan door de kwaliteit van de basisopleidingen (aan het hbo en de universiteit) te bewaken. Een voor de GGZ veel belangrijkere manier is te zorgen dat er zogenaamde beroepskwalicaties bestaan: eisen waaraan een professional moet voldoen om een bepaald vak te mogen (blijven) uitoefenen. Begin jaren negentig zijn die beroepskwalicaties vastgelegd in de wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg (BIG). Voor de GGZ zijn daarin als basisprofessional (artikel 3) vastgelegd: de verpleegkundige, arts en GZ-psycholoog. Als specialisten (artikel 14) zijn vastgelegd: de verpleegkundig specialist, de psychiater en de klinisch psycholoog. De psychotherapeut, het lastige geval, is een artikel 3-beroep in deze wet. De SPV niet en is daarmee een ‘gewone’ verpleegkundige onder artikel 3. Voor BIG-beroepen geldt het medische tuchtrecht.

Of een professional, met een regelmatig gecontroleerde basisopleiding en voldoend aan de BIG-beroepskwalificaties, altijd een bonafide professional is valt niet met 100% zekerheid te zeggen. Onder formeel gekwalificeerde professionals zitten ook minder goede, en onder formeel niet-gekwaliceerde professionals hele goede.

Samenvatting

Hulp kan goed geboden worden door naasten, maar hoe specifieker, ernstiger en langduriger de problemen zijn, hoe meer professionele hulp in beeld komt. Er werken veel verschillende soorten professionals in de GGZ. Het onderscheid tussen de beroepen en functies is voor de buitenwereld niet altijd even duidelijk maar voor de betrokken professionals wel.

Volgende week: Waarom wordt iemand gedwongen opgenomen?

 

Deze vragen en antwoorden komen uit het boek:

Verward in Nederland, Dr. Bauke Koekkoek, 2017, uitgeverij LannooCampus: https://www.lannoocampus.nl/nl/verward-nederland

Wat zijn de oorzaken van psychische stoornissen? – Verward in Nederland #3

In deze blogserie: 7 complexe vragen, met verhelderende antwoorden over: “Verwarde Personen”, de Geestelijke Gezondheidszorg en de mensen die er werken.

Inleiding

Bij vraag 1 werd al direct duidelijk dat de we nog weinig ‘harde’ oorzaken van psychische stoornissen kennen. Veel gezondheidsprofessionals hadden ondertussen wel verwacht die kennis te hebben, zeker na de snelle successen van de geneeskunde in het begin van de twintigste eeuw. Epidemiologen werkten samen met microbiologen en waren enorm succesvol in de bestrijding van infectieziekten zoals tuberculose. Infectieziekten lenen zich daar ook uitstekend voor, want die worden veroorzaakt door micro-organismen zoals bacteriën, virussen, parasieten en schimmels. Bij infectieziekten werkt het medisch model uitstekend: er is een directe relatie tussen de ziekteverwekker (de oorzaak) en de ziekte (het gevolg). Wie dat model op psychische stoornissen toepast komt echter van een koude kermis thuis: er blijkt nooit maar één oorzaak te zijn, en vaak blijkt een nieuw ontdekte ‘oor- zaak’ na een tijdje toch geen oorzaak te zijn maar een ‘risicofactor’.

Het verschil tussen oorzaken en risicofactoren

Op zoek naar oorzaken kijken onderzoekers vooral naar verbanden: komen bij mensen met psychische stoornissen bepaalde dingen vaker voor? Wonen ze in ‘slechte’ buurten, hebben ze bepaalde lichamelijke stoornissen, hebben ze veel meegemaakt in hun jeugd, hebben ze bepaalde afwijkende genen, hebben ze weinig sociale contacten? Als er een patroon wordt gevonden, heet dat een ‘associatie’, of ‘correlatie’: X hangt samen met Y. We kunnen X (bijvoorbeeld de slechte buurt) dan een risicofactor voor Y (de psychische stoornis) noemen. Dat betekent zoveel als ‘wie in een slechte buurt woont, heeft meer kans op een psychische stoornis’. Of de slechte buurt dan de oorzaak of het gevolg is van de psychische stoornis weten we nog niet: misschien had iemand allang een stoornis voordat hij of zij verhuisde van een goede naar een slechte buurt. Wanneer we weten dat de slechte buurt er eerder was dan de stoornis, wordt het logischer dat dit een oorzaak is. Hoe belangrijk die oorzaak dan is, of het de enige oorzaak is, of slechts één van mogelijk twintig oorzaken die elkaar beïnvloeden, weten we dan helaas ook nog niet.

Een risicofactor is dus heel wat makkelijker gevonden dan een oorzaak. En dat gebeurt ook aan de lopende band: heel veel van de nieuwe ‘ontdekkingen’ rond psychische stoornissen zijn gebaseerd op een verband tussen een stoornis en een bepaald fenomeen – bepaalde genen, blootstelling aan bepaalde stoffen of een of andere vorm van sociaal functioneren. Vaak wordt het verband in vervolgonderzoek niet meer gevonden of gaat het sowieso maar om een heel klein verband. We hebben dus geen tekort aan risicofactoren voor psychische stoornissen, maar wel aan oorzaken.

Niet één oorzaak, wel veel risicofactoren

Het infectieziekten-model met één duidelijke oorzaak gaat dus helaas niet op voor psychische stoornissen – en ook niet voor veel (chronische) lichamelijke ziektes. Als we bekende risicofactoren echter iets gestructureerder bekijken dan kunnen we ze grofweg verdelen in genetische en omgevingsfactoren, waarbij de omgevingsfactoren weer onderverdeeld kunnen worden in lichamelijke, sociale en psychologische factoren. Ik maak daarbij onderscheid in kleine (tussen 1 en 1,5 keer meer risico), middelgrote (tussen 1,5 en 2 keer meer risico) en grote effecten (meer dan 2 keer verhoogd risico). Deze indeling is nogal grof maar geeft enig idee over de omvang.

Genetische factoren

Er wordt al een aantal jaren, zeker sinds in 2001 het menselijk genoom werd ontrafeld, hard gezocht naar hét gen dat psychische stoornissen – en meer specifiek: schizofrenie – veroorzaakt. Daarvoor zijn zeer grote groepen mensen nodig die hun DNA afstaan voor onderzoek, en de kosten zijn enorm. Door de gegevens van verschillende onderzoeken bij elkaar te nemen ontstaan groepen van tienduizenden deelnemers. Met enige regelmaat melden wetenschappelijk toptijdschriften als Nature en Science dat er bepaalde genetische risicovarianten gevonden zijn die sterk samenhangen met – meestal – schizofrenie. Steeds blijkt echter dat er tegelijkertijd ook nog veel andere varianten zijn gevonden, en komt uit herhalingsonderzoek weer iets anders. Meest van al: de invloed van een genetische variant op het ontstaan van schizofrenie blijkt klein – meestal is het risico verhoogd met 1-2%. Ter vergelijking: roken verhoogt het risico op longkanker vijftien tot dertig keer (ofwel 1500-3000%). Een hoogleraar psychiatrische genetica zei hierover al in 2010: ‘Het moge duidelijk zijn: hét gen voor schizofrenie en alcoholafhankelijkheid zullen we niet vinden, misschien wel enkele tientallen genen die elk een zeer bescheiden bijdrage leveren aan de kwetsbaarheid voor deze aandoeningen. Uit overzichts- studies wordt ondertussen duidelijk dat een groot aantal genetische risicovarianten samen, kunnen resulteren in een klein (1,2 tot 1,3 keer hoger) verhoogd risico op schizofrenie – zeg maar 20-30% meer kans. Naar andere psychische stoornissen is veel minder genetisch onderzoek gedaan, en als dat gedaan is zijn de resultaten vaak minder eenduidig. Het genetisch risico is dus ofwel kleiner, ofwel nog onduidelijk.

Omgevingsfactoren

Ook het onderzoek naar omgevingsfactoren levert weinig of geen keiharde oorzaken op. Bovendien is de werkelijkheid ingewikkelder dan gedacht: genen en omgeving beïnvloeden elkaar wederzijds en daarom is gen-omgevingsonderzoek steeds meer de standaard. Het is zelfs zo dat ons DNA verandert door omgevingsfactoren. Fysiek of seksueel misbruik op zeer jeugdige leeftijd kan bijvoorbeeld een genetische verandering veroorzaken, waardoor iemand zijn of haar hele leven vatbaar blijft voor stress in bepaalde omstandigheden. Helaas vraagt dit type onderzoek net zo veel of nog meer deelnemers dan het ‘gewone’ genetische onderzoek: het grote aantal omgevingsfactoren dat een rol kan spelen is in combinatie met het – ook al enorme – aantal genetische varianten bijna oneindig. Om te weten over welke omgevingsfactoren het gaat kijken we daar eerst naar.

Biologisch

Net als bij genetica is veruit het meeste hoogwaardige onderzoek gedaan naar de stoornis schizofrenie. Risico’s kunnen ontstaan door cannabisgebruik (groot), een hogere leeftijd van de vader (groot), bij kleine fysieke afwijkingen (groot), blootstelling aan bepaalde stoffen (groot), hersenletsel (middelgroot), complicaties bij de geboorte (middelgroot) en geboorte in een bepaald seizoen (klein).

Sociaal

Er zijn veel aanwijzingen dat slechte jeugdervaringen het risico op een psychische stoornis vergroten. Voor schizofrenie geldt bij seksueel misbruik een klein verhoogd risico, en voor seksueel misbruik, fysiek misbruik en verwaarlozing samen een groot risico. Bij angst-, eet-, en depressieve stoornissen levert seksueel misbruik alleen al een groot verhoogd risico op (twee tot drie keer hoger). Het is de vraag of onderzoek naar het effect van jeugdervaringen op specifieke stoornissen wel zo zinvol is, omdat lijkt alsof negatieve jeugdervaringen tot een algemene kwetsbaarheid leiden waarbij het van andere factoren afhankelijk is welke stoornis er precies ontstaat. Ook gepest worden is een indringende negatieve ervaring die vaak lang duurt en ook nog na de jeugd kan voortduren. De schadelijke effecten van pesten zijn minder goed onderzocht maar lijken een groot verhoogd risico te geven.

Levensgebeurtenissen (‘life events’)

Veel mensen geloven dat ingrijpende levensgebeurtenissen belangrijke oorzaken zijn van psychische stoornissen. Het verband tussen zulke gebeurtenissen en andere vormen van stress, is vooral aangetoond voor depressie, angst, middelengebruik en allerlei mildere psychische problemen. In 1967 publiceerden twee onderzoekers een stressschaal waarbij aan levensgebeurtenissen een ernstscore werd gegeven tussen 0 en 100. Het verlies van een partner stond voor volwassenen bovenaan (score 100). Sindsdien is er veel onderzoek gedaan naar levensgebeurtenissen en het ontstaan van ziekten of stoornissen. Dat onderzoek wordt bemoeilijkt door het vaak samen voorkomen van verschillende gebeurtenissen en de moeite met het vaststellen van de werkelijke ernst – het hangt van de persoon en situatie af hoe groot de impact van een bepaalde gebeurtenis is. Ook is het lastig om het effect van sociale stress die ‘ontstaat’ te scheiden van stress die ontstaat omdat mensen aanleg hebben voor psychische stoornissen.

Enkele voorbeelden uit de ‘stressschaal’ met 43 gebeurtenissen:

1. Overlijden van partner: 100

7. Trouwen: 50

8. Ontslag: 47

21. Huis door de bank overgenomen: 30

22. Moeilijkheden met schoonfamilie: 29

….

32. Verandering van school 20

33. Verandering van woning 20

….
43. Kleine overtreding van de wet 11

De hele lijst lees je hier

Maatschappelijk

Er zijn veel risicofactoren die op maatschappelijk niveau liggen – vaak dezelfde als voor lichamelijke stoornissen. Er is een duidelijk verband tussen een lagere sociaal- economische status en een slechtere gezondheid – voor talloze problemen, stoornissen en ziekten, en dus ook voor psychische stoornissen. Namelijk: inkomen (lager meer risico), opleidingsniveau (lager meer risico), arbeidsstatus (werkloos meer risico dan werkend), etniciteit (allochtonen in Nederland meer risico dan autochtonen), woonsituatie (alleenstaanden het hoogste risico, volwassenen met partner en kinderen het laagste) en religiositeit (niet-religieuzen meer risico). Voor alle psychische stoornissen geldt dat het risico verhoogd (middelgroot tot groot effect) is voor inwoners van een (grote) stad. De risicofactor leeftijd werkt bij psychische stoornis andersom: hoe jonger, hoe meer risico terwijl bij veruit de meeste lichamelijke aandoeningen ouderen meer risico lopen. Mannen hebben vaker andere stoornissen dan vrouwen, waardoor geslacht een risicofactor is voor specifieke stoornissen.

Hoe risicofactoren werken

De meeste van hiervoor genoemde risicofactoren hebben invloed op het psychisch functioneren van iemand. Jeugdtrauma’s kunnen heel direct leiden tot psychische problemen zoals nachtmerries en terugkerende beelden van traumatische gebeurtenissen. Maar de gevolgen kunnen ook meer indirect zijn: door een trauma kan iemands vertrouwen in mensen beschadigd raken. Daardoor verloopt de hechting aan andere mensen problematisch, waardoor het moeilijker wordt nabije relaties met anderen aan te gaan. Als iemand daardoor alleen blijft is een nieuwe risicofactor ontstaan, omdat alleenstaanden een hoger risico op een psychische stoornis lopen dan mensen die een relatie en/of gezin hebben. Risicofactoren hebben dus de neiging zich bij elkaar te verzamelen en elkaar te versterken: wie er één heeft, heeft er vaak meer. Mensen met een lage sociaaleconomische status hebben onder andere minder kennis, geld, macht en sociale connecties – allemaal middelen die gezondheidsbevorderend werken. Wie als minderheid in een achterstandswijk woont, heeft vaak óók een beperkt inkomen en mogelijk minder goede toegang tot zorg. De sfeer op straat is vaak harder en de cohesie in de wijk minder. Zo concentreren risicofactoren zich dus in personen en groepen, waardoor hun risico op psychische stoornissen sterk stijgt – net als het risico op andere gezondheids- en sociale problemen. Gezondheid, en dus ook psychische gezondheid, zijn oneerlijk verdeeld. We zouden kunnen zeggen dat bepaalde groepen mensen zich ‘sociaal verslagen’ voelen en daardoor sneller psychische problemen ontwikkelen.

Samenvatting

We kennen nauwelijks oorzaken van psychische stoornissen, wel een groot aantal risicofactoren maar geen daarvan is doorslaggevend. Een grove indeling naar genetische en omgevingsinvloeden geeft wel richting: beide lijken ongeveer even belangrijk en oefenen ook constant invloed op elkaar uit. Altijd gaat het om een combinatie van factoren die een psychische stoornis doen ontstaan. Bepaalde mensen en groepen zijn structureel meer blootgesteld aan (combinaties van) risicofactoren en lopen daardoor (veel) meer risico dan anderen.

Volgende week: Kan de buurman of buurvrouw helpen?

 

Deze vragen en antwoorden komen uit het boek:

Verward in Nederland, Dr. Bauke Koekkoek, 2017, uitgeverij LannooCampus: https://www.lannoocampus.nl/nl/verward-nederland