Wat zijn de oorzaken van psychische stoornissen? – Verward in Nederland #3

In deze blogserie: 7 complexe vragen, met verhelderende antwoorden over: “Verwarde Personen”, de Geestelijke Gezondheidszorg en de mensen die er werken.

Inleiding

Bij vraag 1 werd al direct duidelijk dat de we nog weinig ‘harde’ oorzaken van psychische stoornissen kennen. Veel gezondheidsprofessionals hadden ondertussen wel verwacht die kennis te hebben, zeker na de snelle successen van de geneeskunde in het begin van de twintigste eeuw. Epidemiologen werkten samen met microbiologen en waren enorm succesvol in de bestrijding van infectieziekten zoals tuberculose. Infectieziekten lenen zich daar ook uitstekend voor, want die worden veroorzaakt door micro-organismen zoals bacteriën, virussen, parasieten en schimmels. Bij infectieziekten werkt het medisch model uitstekend: er is een directe relatie tussen de ziekteverwekker (de oorzaak) en de ziekte (het gevolg). Wie dat model op psychische stoornissen toepast komt echter van een koude kermis thuis: er blijkt nooit maar één oorzaak te zijn, en vaak blijkt een nieuw ontdekte ‘oor- zaak’ na een tijdje toch geen oorzaak te zijn maar een ‘risicofactor’.

Het verschil tussen oorzaken en risicofactoren

Op zoek naar oorzaken kijken onderzoekers vooral naar verbanden: komen bij mensen met psychische stoornissen bepaalde dingen vaker voor? Wonen ze in ‘slechte’ buurten, hebben ze bepaalde lichamelijke stoornissen, hebben ze veel meegemaakt in hun jeugd, hebben ze bepaalde afwijkende genen, hebben ze weinig sociale contacten? Als er een patroon wordt gevonden, heet dat een ‘associatie’, of ‘correlatie’: X hangt samen met Y. We kunnen X (bijvoorbeeld de slechte buurt) dan een risicofactor voor Y (de psychische stoornis) noemen. Dat betekent zoveel als ‘wie in een slechte buurt woont, heeft meer kans op een psychische stoornis’. Of de slechte buurt dan de oorzaak of het gevolg is van de psychische stoornis weten we nog niet: misschien had iemand allang een stoornis voordat hij of zij verhuisde van een goede naar een slechte buurt. Wanneer we weten dat de slechte buurt er eerder was dan de stoornis, wordt het logischer dat dit een oorzaak is. Hoe belangrijk die oorzaak dan is, of het de enige oorzaak is, of slechts één van mogelijk twintig oorzaken die elkaar beïnvloeden, weten we dan helaas ook nog niet.

Een risicofactor is dus heel wat makkelijker gevonden dan een oorzaak. En dat gebeurt ook aan de lopende band: heel veel van de nieuwe ‘ontdekkingen’ rond psychische stoornissen zijn gebaseerd op een verband tussen een stoornis en een bepaald fenomeen – bepaalde genen, blootstelling aan bepaalde stoffen of een of andere vorm van sociaal functioneren. Vaak wordt het verband in vervolgonderzoek niet meer gevonden of gaat het sowieso maar om een heel klein verband. We hebben dus geen tekort aan risicofactoren voor psychische stoornissen, maar wel aan oorzaken.

Niet één oorzaak, wel veel risicofactoren

Het infectieziekten-model met één duidelijke oorzaak gaat dus helaas niet op voor psychische stoornissen – en ook niet voor veel (chronische) lichamelijke ziektes. Als we bekende risicofactoren echter iets gestructureerder bekijken dan kunnen we ze grofweg verdelen in genetische en omgevingsfactoren, waarbij de omgevingsfactoren weer onderverdeeld kunnen worden in lichamelijke, sociale en psychologische factoren. Ik maak daarbij onderscheid in kleine (tussen 1 en 1,5 keer meer risico), middelgrote (tussen 1,5 en 2 keer meer risico) en grote effecten (meer dan 2 keer verhoogd risico). Deze indeling is nogal grof maar geeft enig idee over de omvang.

Genetische factoren

Er wordt al een aantal jaren, zeker sinds in 2001 het menselijk genoom werd ontrafeld, hard gezocht naar hét gen dat psychische stoornissen – en meer specifiek: schizofrenie – veroorzaakt. Daarvoor zijn zeer grote groepen mensen nodig die hun DNA afstaan voor onderzoek, en de kosten zijn enorm. Door de gegevens van verschillende onderzoeken bij elkaar te nemen ontstaan groepen van tienduizenden deelnemers. Met enige regelmaat melden wetenschappelijk toptijdschriften als Nature en Science dat er bepaalde genetische risicovarianten gevonden zijn die sterk samenhangen met – meestal – schizofrenie. Steeds blijkt echter dat er tegelijkertijd ook nog veel andere varianten zijn gevonden, en komt uit herhalingsonderzoek weer iets anders. Meest van al: de invloed van een genetische variant op het ontstaan van schizofrenie blijkt klein – meestal is het risico verhoogd met 1-2%. Ter vergelijking: roken verhoogt het risico op longkanker vijftien tot dertig keer (ofwel 1500-3000%). Een hoogleraar psychiatrische genetica zei hierover al in 2010: ‘Het moge duidelijk zijn: hét gen voor schizofrenie en alcoholafhankelijkheid zullen we niet vinden, misschien wel enkele tientallen genen die elk een zeer bescheiden bijdrage leveren aan de kwetsbaarheid voor deze aandoeningen. Uit overzichts- studies wordt ondertussen duidelijk dat een groot aantal genetische risicovarianten samen, kunnen resulteren in een klein (1,2 tot 1,3 keer hoger) verhoogd risico op schizofrenie – zeg maar 20-30% meer kans. Naar andere psychische stoornissen is veel minder genetisch onderzoek gedaan, en als dat gedaan is zijn de resultaten vaak minder eenduidig. Het genetisch risico is dus ofwel kleiner, ofwel nog onduidelijk.

Omgevingsfactoren

Ook het onderzoek naar omgevingsfactoren levert weinig of geen keiharde oorzaken op. Bovendien is de werkelijkheid ingewikkelder dan gedacht: genen en omgeving beïnvloeden elkaar wederzijds en daarom is gen-omgevingsonderzoek steeds meer de standaard. Het is zelfs zo dat ons DNA verandert door omgevingsfactoren. Fysiek of seksueel misbruik op zeer jeugdige leeftijd kan bijvoorbeeld een genetische verandering veroorzaken, waardoor iemand zijn of haar hele leven vatbaar blijft voor stress in bepaalde omstandigheden. Helaas vraagt dit type onderzoek net zo veel of nog meer deelnemers dan het ‘gewone’ genetische onderzoek: het grote aantal omgevingsfactoren dat een rol kan spelen is in combinatie met het – ook al enorme – aantal genetische varianten bijna oneindig. Om te weten over welke omgevingsfactoren het gaat kijken we daar eerst naar.

Biologisch

Net als bij genetica is veruit het meeste hoogwaardige onderzoek gedaan naar de stoornis schizofrenie. Risico’s kunnen ontstaan door cannabisgebruik (groot), een hogere leeftijd van de vader (groot), bij kleine fysieke afwijkingen (groot), blootstelling aan bepaalde stoffen (groot), hersenletsel (middelgroot), complicaties bij de geboorte (middelgroot) en geboorte in een bepaald seizoen (klein).

Sociaal

Er zijn veel aanwijzingen dat slechte jeugdervaringen het risico op een psychische stoornis vergroten. Voor schizofrenie geldt bij seksueel misbruik een klein verhoogd risico, en voor seksueel misbruik, fysiek misbruik en verwaarlozing samen een groot risico. Bij angst-, eet-, en depressieve stoornissen levert seksueel misbruik alleen al een groot verhoogd risico op (twee tot drie keer hoger). Het is de vraag of onderzoek naar het effect van jeugdervaringen op specifieke stoornissen wel zo zinvol is, omdat lijkt alsof negatieve jeugdervaringen tot een algemene kwetsbaarheid leiden waarbij het van andere factoren afhankelijk is welke stoornis er precies ontstaat. Ook gepest worden is een indringende negatieve ervaring die vaak lang duurt en ook nog na de jeugd kan voortduren. De schadelijke effecten van pesten zijn minder goed onderzocht maar lijken een groot verhoogd risico te geven.

Levensgebeurtenissen (‘life events’)

Veel mensen geloven dat ingrijpende levensgebeurtenissen belangrijke oorzaken zijn van psychische stoornissen. Het verband tussen zulke gebeurtenissen en andere vormen van stress, is vooral aangetoond voor depressie, angst, middelengebruik en allerlei mildere psychische problemen. In 1967 publiceerden twee onderzoekers een stressschaal waarbij aan levensgebeurtenissen een ernstscore werd gegeven tussen 0 en 100. Het verlies van een partner stond voor volwassenen bovenaan (score 100). Sindsdien is er veel onderzoek gedaan naar levensgebeurtenissen en het ontstaan van ziekten of stoornissen. Dat onderzoek wordt bemoeilijkt door het vaak samen voorkomen van verschillende gebeurtenissen en de moeite met het vaststellen van de werkelijke ernst – het hangt van de persoon en situatie af hoe groot de impact van een bepaalde gebeurtenis is. Ook is het lastig om het effect van sociale stress die ‘ontstaat’ te scheiden van stress die ontstaat omdat mensen aanleg hebben voor psychische stoornissen.

Enkele voorbeelden uit de ‘stressschaal’ met 43 gebeurtenissen:

1. Overlijden van partner: 100

7. Trouwen: 50

8. Ontslag: 47

21. Huis door de bank overgenomen: 30

22. Moeilijkheden met schoonfamilie: 29

….

32. Verandering van school 20

33. Verandering van woning 20

….
43. Kleine overtreding van de wet 11

De hele lijst lees je hier

Maatschappelijk

Er zijn veel risicofactoren die op maatschappelijk niveau liggen – vaak dezelfde als voor lichamelijke stoornissen. Er is een duidelijk verband tussen een lagere sociaal- economische status en een slechtere gezondheid – voor talloze problemen, stoornissen en ziekten, en dus ook voor psychische stoornissen. Namelijk: inkomen (lager meer risico), opleidingsniveau (lager meer risico), arbeidsstatus (werkloos meer risico dan werkend), etniciteit (allochtonen in Nederland meer risico dan autochtonen), woonsituatie (alleenstaanden het hoogste risico, volwassenen met partner en kinderen het laagste) en religiositeit (niet-religieuzen meer risico). Voor alle psychische stoornissen geldt dat het risico verhoogd (middelgroot tot groot effect) is voor inwoners van een (grote) stad. De risicofactor leeftijd werkt bij psychische stoornis andersom: hoe jonger, hoe meer risico terwijl bij veruit de meeste lichamelijke aandoeningen ouderen meer risico lopen. Mannen hebben vaker andere stoornissen dan vrouwen, waardoor geslacht een risicofactor is voor specifieke stoornissen.

Hoe risicofactoren werken

De meeste van hiervoor genoemde risicofactoren hebben invloed op het psychisch functioneren van iemand. Jeugdtrauma’s kunnen heel direct leiden tot psychische problemen zoals nachtmerries en terugkerende beelden van traumatische gebeurtenissen. Maar de gevolgen kunnen ook meer indirect zijn: door een trauma kan iemands vertrouwen in mensen beschadigd raken. Daardoor verloopt de hechting aan andere mensen problematisch, waardoor het moeilijker wordt nabije relaties met anderen aan te gaan. Als iemand daardoor alleen blijft is een nieuwe risicofactor ontstaan, omdat alleenstaanden een hoger risico op een psychische stoornis lopen dan mensen die een relatie en/of gezin hebben. Risicofactoren hebben dus de neiging zich bij elkaar te verzamelen en elkaar te versterken: wie er één heeft, heeft er vaak meer. Mensen met een lage sociaaleconomische status hebben onder andere minder kennis, geld, macht en sociale connecties – allemaal middelen die gezondheidsbevorderend werken. Wie als minderheid in een achterstandswijk woont, heeft vaak óók een beperkt inkomen en mogelijk minder goede toegang tot zorg. De sfeer op straat is vaak harder en de cohesie in de wijk minder. Zo concentreren risicofactoren zich dus in personen en groepen, waardoor hun risico op psychische stoornissen sterk stijgt – net als het risico op andere gezondheids- en sociale problemen. Gezondheid, en dus ook psychische gezondheid, zijn oneerlijk verdeeld. We zouden kunnen zeggen dat bepaalde groepen mensen zich ‘sociaal verslagen’ voelen en daardoor sneller psychische problemen ontwikkelen.

Samenvatting

We kennen nauwelijks oorzaken van psychische stoornissen, wel een groot aantal risicofactoren maar geen daarvan is doorslaggevend. Een grove indeling naar genetische en omgevingsinvloeden geeft wel richting: beide lijken ongeveer even belangrijk en oefenen ook constant invloed op elkaar uit. Altijd gaat het om een combinatie van factoren die een psychische stoornis doen ontstaan. Bepaalde mensen en groepen zijn structureel meer blootgesteld aan (combinaties van) risicofactoren en lopen daardoor (veel) meer risico dan anderen.

Volgende week: Kan de buurman of buurvrouw helpen?

 

Deze vragen en antwoorden komen uit het boek:

Verward in Nederland, Dr. Bauke Koekkoek, 2017, uitgeverij LannooCampus: https://www.lannoocampus.nl/nl/verward-nederland