Waarom wordt iemand (gedwongen) opgenomen – Verward in Nederland #5

In deze blogserie: 7 complexe vragen, met verhelderende antwoorden over: “Verwarde Personen”, de Geestelijke Gezondheidszorg en de mensen die er werken.

Inleiding

Een ‘opname’ in een psychiatrisch ziekenhuis is, net als bij opname in het algemeen ziekenhuis, een verzamelterm voor allerlei varianten. In Nederland hebben we grofweg drie typen opnames, of ‘bedden’: voor acute nood (vergelijkbaar met een opname via de Spoedeisende Hulp in het algemeen ziekenhuis), voor intensieve behandeling (vergelijkbaar met een geplande opname in het algemeen ziekenhuis of revalidatiecentrum) en een opname voor langdurige zorg en wonen (vergelijkbaar met een verpleeghuis). De acute opname kan direct plaatsvinden, komt het meest voor en duurt meestal relatief kort – tussen enkele uren en weken, en soms maanden. De beide andere duren vaak maanden tot jaren.

Saïd krijgt op straat problemen met iemand. De politie kwam ter plaatse, 
nam hem mee naar het bureau, en schakelde de crisisdienst in. Met Saïd 
wordt gesproken door Henk, een zeer ervaren maatschappelijk werker. 
Saïd blijkt nog erg achterdochtig, hij spiedt angstig om zich heen en durft
Henk niet aan te kijken. Het opgefokte gedrag is wel minder, maar hij maakt
een psychotische indruk. Er valt, anders dan anders, nauwelijks met hem te 
praten. Zijn verhaal is warrig, bevat allerlei waanachtige uitspraken en 
steeds stopt hij abrupt midden in een zin. Het lijkt geen goed idee om 
Saïd zomaar weer terug de straat op te laten gaan.

Acute opname

Hier ga ik vooral in op de acute opname, want dat is het type opname waar mensen het vaak over hebben als ze zeggen dat iemand ‘opgenomen moet worden’ – de andere twee komen later aan bod.

Mensen met wie het overduidelijk slecht gaat worden op korte termijn (binnen een uur of enkele uren, hooguit één of enkele dagen) opgenomen op een opnameafdeling. Elke regio in Nederland beschikt over dergelijke afdelingen, meestal bestaand uit tussen de één en drie units van circa tien tot vijftien bedden per unit. Mensen met allerlei verschillende stoornissen kunnen en komen er terecht. Opname-afdelingen kunnen zowel open als gesloten zijn, waarbij op de open afdeling vooral mensen vrijwillig worden opgenomen, en op de gesloten afdeling vooral mensen met een juridische maatregel. De uitleg over verschillende soorten bedden is nodig om de vraag waarom mensen worden opgenomen te kunnen beantwoorden. De reden dat mensen acuut worden opgenomen is meestal dat hun eigen veiligheid of die van anderen in gevaar is. Kort en bondig: mensen kunnen dreigen zichzelf iets aan te doen, of hebben dat al gedaan – denk aan zelfbeschadiging met bijvoorbeeld een mes, of een poging tot zelfmoord. Ook kunnen mensen dreigen iemand anders iets aan te doen, of hebben dat al gedaan – denk aan geweld tegen naasten of buren, agressief gedrag op straat of herhaaldelijke dreigementen. Een gedwongen opname kan echter alleen maar als het hiervoor beschreven gedrag voortkomt uit een psychische stoornis (en bijvoorbeeld niet het gevolg is van een acute vergiftiging of ‘dwars’ gedrag). Ook moet het gevaar verminderd kunnen worden door een opname, want als dat niet lijkt te gaan lukken dan moet er iets anders gebeuren – bijvoorbeeld weer nuchter worden op de Spoedeisende Hulp of een nacht in een politiecel doorbrengen.

Gedwongen opnames in Nederland

Het is in Nederland mogelijk om gedwongen, dus tegen de eigen wil, te worden opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis. Voordat een gedwongen opname juridisch gezien mag plaatsvinden moeten alle volgende vragen met ‘ja’ worden beantwoord:

  • Is er sprake van gevaar?
  • Wordt het gevaar veroorzaakt door een psychische stoornis (het ‘gevaarcriterium’)?
  • Is een opname in een ziekenhuis de enige manier om het gevaar af te wenden?

In Nederland kan iemand op twee manieren gedwongen worden opgenomen:

  • door middel van een inbewaringstelling (IBS): een spoedmaatregel die alleen mag als er echt geen andere oplossing is. De cliënt moet hiervoor beoordeeld worden door een arts/psychiater die niet zijn of haar vaste/eigen arts is. Op basis van de zogenaamde geneeskundige verklaring van deze professional wordt de burgemeester (van de gemeente waar dit gebeurt) gevraagd toestemming te verlenen. Als de IBS is toegewezen moet de persoon binnen 24 uur in een daartoe bevoegde instelling worden opgenomen. De persoon krijgt een advocaat toegewezen die hem of haar bijstaat wanneer de rechter, na niet langer dan drie werkdagen, langs komt om te beoordelen of de IBS verlengd moet worden tot maximaal drie weken gedwongen verblijf.
  • door middel van een rechterlijke machtiging (RM): een rechterlijke machtiging is een beslissing van de rechter dat een cliënt gedwongen opgenomen moet worden of blijven. Het gaat niet om acute situaties en daarom toetst de rechter de juistheid van de beslissing vooraf, en niet achteraf zoals bij een IBS. Ook hierbij moet de cliënt beoordeeld worden door een psychiater die niet zijn of haar vaste/eigen psychiater is. Op basis van deze geneeskundige verklaring gaat een rechter bij de cliënt op bezoek om de bovengenoemde drie vragen te pogen te beantwoorden, waarbij een aan de cliënt toegewezen advocaat aanwezig is. De rechter kan ook met mensen in de omgeving van de cliënt praten, zoals familieleden, en beslist uiteindelijk of een RM nodig is.

Het verschil tussen een IBS en RM zit, naast het moment van juridische toetsing, in de duur: een IBS kan tot enkele weken duren, een RM tot zes maanden.

Mensen op een opname-afdeling 

Op een opname-afdeling verblijven dus mensen: 1) die uiteenlopende psychische stoornissen hebben, 2) wiens veiligheid of die van anderen in gevaar is, 3) die vaak halsoverkop zijn binnengekomen. We kunnen gerust stellen dat een opnameafdeling geen rustige omgeving is. Het is geen plek waar iemand met psychische problemen in alle ontspanning kan bijkomen en geïndividualiseerde behandeling kan krijgen – zo blijkt ook wel uit ervaringen van cliënten.

Maar acuut gevaar is niet de enige reden dat mensen worden opgenomen, het kan ook zijn om het steunsysteem van iemand te ontlasten, om iemand zelf rust te gunnen, om erger te voorkomen of om een behandelinterventie te kunnen doen (bijvoorbeeld instellen op andere medicatie). Zulke opnames zijn vaak iets meer gepland dan de hiervoor bedoelde opnames om gevaar af te wenden.

Kritiek op dwang 

Er is altijd veel kritiek op gedwongen opnames in en door de GGZ. Die kritiek gaat twee kanten op: sommigen vinden dat de GGZ te makkelijk mensen opneemt, anderen dat de GGZ te moeilijk mensen opneemt. In het eerste geval wordt de vrijheid van mensen met voeten getreden, zo vindt men. In het tweede geval loopt de samenleving gevaar. Kijken we naar de cijfers over gedwongen opnames dan zien we dat het aantal dwangopnames met IBS (de acute variant, zie onderstaand kader) in de afgelopen dertig jaar aanzienlijk gestegen is. In absolute aantallen waren het er in 2013 bijna twee keer meer dan in 1983, en ook per honderdduizend Nederlanders is het aantal toegenomen, maar in de laatste tien jaar lang niet zo sterk als in de tien jaar daarvoor. Een verklaring daarvoor is mogelijk dat er iets veranderd is in de manier waarop de niet-acute gedwongen opname (RM) wordt uitgevoerd.

Acuut versus lange termijn

Over de RM (de niet-acute variant) hebben we minder historische cijfers maar ook daar zien we sinds 2003 een flinke toename – vooral van machtigingen die buiten de kliniek worden uitgevoerd. Dat klinkt vreemd bij een maatregel die bedoeld is om mensen gedwongen op te nemen, maar toch is dat wat gebeurt. Sinds 2003 verblijven steeds meer mensen met een RM in de samenleving. Ze kunnen wel, als er iets misgaat of dreigt te gaan, zonder tussenkomst van een rechter direct worden opgenomen in een kliniek. Deze vorm van dwang komt tegemoet aan de veelgehoorde kritiek dat er ‘eerst doden moeten vallen’ voordat de GGZ ‘iets doet’. Met deze ‘ambulante RM’ kan iemand wel buiten de kliniek leven maar bij signalen van een terugval toch snel worden opgenomen en behandeld – tegen zijn of haar zin. Het is de bedoeling dat deze vorm van dwang in een nieuwe wet beter wordt geregeld. In het buitenland zijn de ervaringen met gedwongen behandeling buiten de kliniek overigens niet zo positief als gehoopt.

Stijging dwangopnames lastig te verklaren

De twee vormen van acute opnames hebben veel met elkaar te maken: iemand die een RM heeft, hoeft niet met een IBS te worden opgenomen. Dus hoe meer mensen een RM hebben, hoe minder opnames met een IBS we mogen verwachten. De stabilisatie van het aantal IBS’en sinds 2003 heeft dus zeer waarschijnlijk te maken met de toename van het aantal RM’en. Zonder inzicht in het aantal RM’en vóór 2003 is het lastig de toename van het aantal IBS’en tot 2003 te verklaren. Mogelijk waren voorheen veel meer mensen met een RM opgenomen, en daalde dat aantal sinds de nieuwe wet uit 1994, waardoor het aantal opnames met IBS’en steeg. Maar het is ook heel goed mogelijk dat het maatschappelijk klimaat sinds de jaren negentig is veranderd, en er minder tolerantie voor afwijkend gedrag is in de samenleving.

 

1983

1993

2003

2013

IBS

absoluut

4100

4800

6923

7970

per 100.000

29

31

43

47

RM

absoluut

7371

10203

per 100.000

   

44

60

waarvan RM buiten kliniek

absoluut

57

4699

per 100.000

   

0,4

28

Gedwongen opnames in Nederland

 In Nederland is in 1994 de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) van kracht geworden – de opvolger van de antieke Tweede Krankzinnigenwet uit 1884. Onder de oude Krankzinnigenwet konden artsen mensen ‘voor hun eigen bestwil’ laten opnemen in een kliniek. Dat vond men niet meer van de twintigste eeuw en daarom werd in de BOPZ het ‘bestwil-criterium’ vervangen door het ‘gevaarcriterium’. Als mensen alleen nog maar vanwege gevaar gedwongen opgenomen zouden mogen worden, zou het aantal opnames dalen, zo dacht men – maar zo ging het niet. Sinds 1994, en ook daarvoor al, is het aantal gedwongen opnames in Nederland altijd gestegen en vooral tussen 1993 en 2003 zeer sterk – grofweg tien jaar vanaf de invoering van de nieuwe wet BOPZ. Het ziet ernaar uit dat de wet BOPZ veel korter mee zal gaan dan haar voorganger. De BOPZ regelt namelijk vooral hoe gedwongen opnames geregeld worden maar niet hoe gedwongen zorg, binnen of buiten de kliniek, geregeld moet worden.

Samenvatting

Gevaar voor zichzelf of anderen is een belangrijke, maar niet de enige, reden dat mensen met een psychische stoornis worden opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis. In de laatste dertig jaar gebeurt dat vaker onder dwang dan daarvoor. De GGZ kent twee vormen van een dwangopname: een snelle, korte variant (de IBS) en een trage, langdurende variant (de RM).

Volgende week: Zijn er meer verwarde personen op straat omdat de GGZ het aantal bedden verminderd?

 

Deze vragen en antwoorden komen uit het boek:

Verward in Nederland, Dr. Bauke Koekkoek, 2017, uitgeverij LannooCampus: https://www.lannoocampus.nl/nl/verward-nederland