Wanneer komen de Grote Doorbraken in Behandeling Psychische Stoornissen? – Verward in Nederland #7

In deze blogserie: 7 complexe vragen, met verhelderende antwoorden over: “Verwarde Personen”, de Geestelijke Gezondheidszorg en de mensen die er werken.

Inleiding

In het jaar dat ik mijn opleiding tot verpleegkundige begon, 1993, werd de genetische afwijking ontdekt die de ziekte van Huntington veroorzaakt. De ziekte van Huntington is een aandoening waarbij de hersenen deels verschrompelen, wat bij mensen tussen hun 35e en 45e tot de eerste symptomen leidt. De zogenaamde Sint Vitusdans, onwillekeurige spastisch uitziende bewegingen, is een belangrijk kenmerk van Huntington. Maar mijn toenmalige psychopathologieboek dateerde nog van vóór 1993 en daarin stond Huntington nog gewoon als psychische stoornis beschreven. Hoewel de ontdekking van de genetische afwijking (nog) niet heeft geleid tot een effectieve behandeling weten we over deze ziekte een stuk meer dan dertig jaar geleden.

Quick and dirty

Een kort en gemakzuchtig antwoord op de vraag naar waarom er bij psychische stoornissen nog geen ziekte van Huntington-achtige doorbraak is, luidt: omdat psychische stoornissen geen ziekten zijn. Er is geen fysiek aanwijsbare oorzaak, geen biologisch substraat, voor de problemen. Er wordt ook al lang gezocht naar genen en hersenafwijkingen die verklaren waarom mensen crimineel zijn – en die worden niet gevonden. Zeker weten doen we dat echter niet, en aangezien anderen zeker weten dat de biologische basis er wél is, zoeken we door. Maar dat betekent wel dat we ons, zolang het substraat niet gevonden is, moeten afvragen of de GGZ zich wel zo moet spiegelen aan de rest van de geneeskunde.

Slow and clean

Het tweede antwoord is dat geestelijke gezondheidszorg ingewikkelder is dan welk ander vakgebied dan ook. Dat klinkt wat verontschuldigend maar is waarschijnlijk waar: de hersenen zijn het meest complexe orgaan in het menselijk lichaam, dat bovendien talloze andere delen van het lichaam aanstuurt. Deze verklaring dekt ook niet helemaal de lading, want de neurologie heeft wél aanzienlijke vorderingen gemaakt – zie het voorbeeld van Huntington. Naast de biologische complexiteit is er de biopsychosociale complexiteit: psychische stoornissen ontstaan en duren voort door de combinatie van biologische, psychologische en sociale factoren. Hoewel dit model wijdverspreid is in de hele geneeskunde, lijken bij psychische stoornissen de psychologische en sociale processen minstens zo belangrijk als de biologische. Ook daarom kunnen we ons dus afvragen of het spiegelen aan medisch specialismen wel zo passend is.

Geen (biologisch) aangrijpingspunt

Psychologische en sociale factoren spelen een rol bij talloze andere, lichamelijke, stoornissen maar vaak minder direct dan bij psychische stoornissen. Een incapabele ouder heeft bijvoorbeeld wel indirect invloed op de gezondheid van zijn of haar kind, doordat er bijvoorbeeld niet voldoende goede voeding in huis is, de huisarts te laat wordt ingeschakeld, of het huis vol stofmijt zit door een gebrek aan hygiëne. Maar in al die gevallen is een andere factor dan de verwaarlozende ouder zelf de oorzaak van de ziekte. Bij psychische stoornissen gaat het juist om de ouder zelf, en de veiligheid en aandacht die hij of zij (niet) biedt, die direct van invloed is op de hechting van het kind. Hechting is een psychologisch concept dat we maar moeilijk rechtstreeks in de genen of omgevingsfactoren kunnen meten maar wel zeer belangrijk is voor de mate waarin mensen positieve relaties met anderen kunnen aangaan (zie ook vraag 3). Tegelijkertijd weten we niet zeker of hechting zo belangrijk is, want we kunnen het niet rechtstreeks vaststellen of in verband brengen met specifieke stoornissen. Een duidelijk aangrijpingspunt, zoals dat er bij bijvoorbeeld kanker in de vorm van kankercellen wel is, ontbreekt bij psychische stoornissen. Mogelijk is dat de belangrijkste reden dat het niet hard gaat met de voortgang, of zoals hoogleraar biologische psychiatrie René Kahn het onlangs plastisch zei: ‘We kunnen zo moeilijk bij het [hersen]weefsel.’ Als remedie voor het gebrek aan doorbraken ziet hij aandacht voor eerdere levensfases, dus veel vroeger al bij jongeren en kinderen zoeken naar aanwijzingen voor stoornissen. Dit is de invalshoek van de vroege detectie – die veel lijkt op de hieronder besproken stagering maar zich meer focust op kinderen en jeugdigen.

Waren de psychofarmaca een grote doorbraak?

De ontdekking van de psychofarmaca, medicatie met een positieve werking op onrust, agressie en psychische symptomen, wordt gezien als een grote doorbraak in de behandeling van mensen met psychische stoornissen. In de jaren vijftig en zestig werden deze effecten meestal bij toeval gevonden bij al bestaande middelen. Pas vanaf de jaren zeventig werd er geïnvesteerd in de ontwikkeling van medicatie voor psychische stoornissen. Ook over dit onderwerp, de vaak geclaimde revolutie die deze medicatie teweegbracht, is discussie. Voorstanders menen dat het een begin was van een nieuwe tijdperk, anderen relativeren het belang ervan – en vooral het effect op het aantal in ziekenhuizen opgenomen mensen. Ooggetuigen van destijds zijn wel overtuigd van hun impact: de medicatie zorgde in ieder geval voor rust op de afdeling, waardoor andere interventies mogelijk werden – zoals het betrekken van familie, het meer uitvoeren van activiteiten buiten het ziekenhuis en dergelijke.

‘Complexe’ stoornissen

Het is gewoonte geworden psychische stoornissen te omschrijven als ‘complexe stoornissen’. Dat zijn ze omdat de oorzaken en de wijze waarop de stoornis ontstaat, bepaald worden door een ingewikkelde mix van genetische en omgevingsfactoren, en omdat het natuurlijk beloop enorm kan variëren. Er wordt door professionals en onderzoekers hard gezocht naar manieren om wel tot resultaten te komen. Een voorbeeld is door gebruik te maken van stagering en profilering, waarbij het beloop van een stoornis uitgangspunt is. Met stagering wordt de fase van ontwikkeling van een ziekte beschreven. Ziektepro lering is het in de diagnostiek betrekken van factoren waarvan bekend is dat ze het beloop of de reactie op behandeling kunnen voorspellen. Hoewel dit een beloftevolle benadering is, blijft het ook bij deze aanpak problematisch dat we niet rechtstreeks kunnen meten hoe ernstig een stoornis is, waardoor het dus onduidelijk blijft wanneer er precies iets verandert en welke oorzaak dat had.

De denkfout

Bij het verlangen en zoeken naar de grote doorbraak is sprake van de ‘één oorzaak’- denkfout: we gaan die definitieve verklaring nu echt binnenkort vinden. Maar psychische stoornissen blijken zich niet te lenen voor een enkelvoudige benadering. Hoewel heel veel onderzoekers dat al lang weten blijft de neiging zich op één ding te richten toch bestaan.

Samenvatting

Tot nu toe bleven grote doorbraken uit bij psychische stoornissen, vergeleken met de neurologie en de rest van de geneeskunde. Psychische stoornissen zijn complex, zo blijkt steeds, door de combinatie van biologische, psychische en sociale factoren. Nieuwe benaderingen om toch dichter bij oorzaken en behandeling te komen, zijn het benoemen van psychische stoornissen als ‘complexe’ stoornissen, het zoeken naar aanwijzingen op vroege leeftijd en het onderscheiden van verschillende fases van een stoornis.

Lees alle vragen 

 

Deze vragen en antwoorden komen uit het boek:

Verward in Nederland, Dr. Bauke Koekkoek, 2017, uitgeverij LannooCampus: https://www.lannoocampus.nl/nl/verward-nederland